Huvud / Näring

Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning

ICD-10-rubrik: N97.0

Innehåll

  • 1 Definition och allmän information
  • 2 Etiologi och patogenes
  • 3 Kliniska manifestationer
  • 4 Infertilitet hos kvinnor associerad med brist på ägglossning: diagnos
  • 5 Differentiell diagnos
  • 6 Infertilitet hos kvinnor associerad med ej ägglossning: behandling
  • 7 Förebyggande
  • 8 Annat
  • 9 Källor (länkar)
  • 10 Ytterligare läsning (rekommenderas)
  • 11 Aktiva ingredienser

Definition och bakgrund [redigera]

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet - en kränkning av en kvinnas reproduktionsfunktion orsakad av frånvaron av normal follikulogenes i äggstockarna och ägglossningen.

Epidemiologi

Frekvensen av patologi är 30-40% bland alla former av kvinnlig infertilitet.

Klassificering

Följande former av endokrin infertilitet särskiljs:

Etiologi och patogenes [redigera]

Kliniska manifestationer [redigera]

Kvinnlig infertilitet associerad med brist på ägglossning: diagnos [redigera]

Anovulatorisk infertilitet kännetecknas av polymorfism av kliniska manifestationer och laboratorie manifestationer, men det finns bara ett symptom som förenar alla former av endokrin infertilitet - anovulation.

Differentialdiagnos [redigera]

Kvinnlig infertilitet associerad med brist på ägglossning: behandling [redigera]

Målet med behandlingen är att säkerställa ägglossningsprocessen och graviditetens början. Terapitaktiken beror på formen av endokrin infertilitet, olika hormonella och icke-hormonella läkemedel används, och vissa av dem används i de förberedande behandlingsstadierna, andra - direkt i processen att inducera ägglossning.

Gonadotrop insufficiens

Infertilitetsbehandling för gonadotropisk insufficiens utförs i två steg:

- den första etappen är förberedande;

- det andra steget är induktion av ägglossning.

I det förberedande steget utförs cyklisk hormonersättningsterapi i syfte att bilda en kvinnlig fenotyp, öka livmoderns storlek, sprida endometrium, aktivera receptormaskinen i målorgan, vilket ökar effektiviteten för efterföljande stimulering av ägglossningen. Användningen av naturliga östrogener och gestagener är att föredra. Varaktigheten av den förberedande behandlingen beror på svårighetsgraden av hypogonadism och är 3-12 månader.

Val av läkemedel: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, en kurs om 15 dagar eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, en kurs om 15 dagar, sedan dydrogesteron 10 mg 1-2 gånger om dagen eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger om dagen i slidan, en kurs på 10 dagar.

Introduktionen av östrogen börjar från den 3-5: e dagen av menstruationsreaktionen.

Som transdermal hormonbehandling med M-ECHO 15 mm och endometriumtjocklek 15 IE / l).

Det är olämpligt att öka dosen klomifen till 150 mg / dag vid upprepade stimuleringsförlopp, eftersom den negativa perifera antiöstrogena effekten förstärks.

Det rekommenderas inte att utföra mer än 3 kurser med klomifenstimulering i rad; om behandlingen är ineffektiv är det nödvändigt att använda gonadotropiner.

Stimulering av ägglossning med gonadotropiner indikeras i avsaknad av adekvat follikulogenes efter stimulering med klomifen, i närvaro av en uttalad perifer antiöstrogen effekt och otillräcklig östrogenmättnad. Kan utföras både hos unga patienter och i sen reproduktiv ålder.

Val av läkemedel: menotropiner intramuskulärt eller subkutant 150-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar. I avsaknad av ett ovariesvar ökar dosen gradvis med 37,5 IE inte mer än en gång per vecka tills en ökning av östrogennivån i blodet eller follikeltillväxten registreras, men inte mer än 75 IE. Den maximala dagliga dosen bör inte överstiga 225 IE. Eller urofollitropin intramuskulärt 150-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar.

Alternativa läkemedel (med hög risk att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom): follitropin-alfa subkutant 100-150 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar.

Ägglossningsinduktion med gonadotropiner med gonadotropinfrisättande hormonanaloger indikeras i närvaro av PCOS med höga serum-LH-nivåer (> 15 IE / L).

Val av läkemedel: buserelin i form av en spray 150 mcg i varje näsborre 3 gånger om dagen från den 21: a dagen i menstruationscykeln eller buserelin (i form av depåformer) intramuskulärt 3,75 mg en gång var 28: e dag en gång den 21: a dagen menstruationscykel eller leuprorelin 3,75 mg subkutant en gång på den 21: a dagen i menstruationscykeln; triptorelin 3,75 mg subkutant en gång på den 21: a dagen i menstruationscykeln eller 0,1 mg en gång om dagen från den 21: a dagen i menstruationscykeln + menotropiner intramuskulärt eller subkutant 75-150 IE en gång om dagen från den 2-3: a dagen efterföljande menstruationscykel samtidigt.

Alternativa läkemedel (med hög risk att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom): menotropiner intramuskulärt eller subkutant 75-150 IE en gång dagligen från den 2-3: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, eller follitropin alfa subkutant 75-150 IE en gång om dagen dag från den 2-3: e dagen i menstruationscykeln samtidigt + ganirelix subkutant 0,25 mg en gång dagligen, med början från 5-7: e dagen för användning av gonadotropiner (när den dominerande follikeln når 13-14 mm); cetrorelix subkutant 0,25 mg en gång dagligen, med början från 5-7: e dagen för användning av gonadotropin (när den dominerande follikeln når 13-14 mm).

Ägglossningsinduktion hos patienter i sen reproduktiv ålder (med svagt ovariesvar på gonadotropa läkemedel).

Valfria läkemedel: menotropiner intramuskulärt eller subkutant 150-225 IE en gång dagligen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt + triptorelin subkutant 0,1 mg en gång om dagen från den andra dagen i menstruationscykeln.

Alternativa läkemedel: triptorelin subkutant 0,1 mg en gång om dagen från den andra dagen i menstruationscykeln + follitropin alfa subkutant 200-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt.

I alla scheman med användning av gonadotropiner bedöms dostillräckligheten för de senare med dynamiken i follikeltillväxt (normalt 2 mm per dag). I avsaknad av ett ovariesvar kan dosen ökas gradvis. Dosförändringar bör inte överstiga 150 IE åt gången. Den maximala dagliga dosen av läkemedlet bör inte överstiga 450 IE, i de flesta fall ska läkemedlet inte ges under mer än 20 dagar, om det växer för snabbt bör det minskas med 75 IE.

I alla scheman, i närvaro av en mogen follikel 18-20 mm i storlek, endometriumtjocklek på minst 8 mm, avbryts behandlingen och koriongonadotropin ordineras intramuskulärt 10 000 IE en gång.

Efter att ägglossningen har fastställts stöds cykelens luteala fas.

Val av läkemedel: dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gånger om dagen, kurs 10-12 dagar eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger dagligen i slidan, kurs 10-12 dagar.

Alternativt läkemedel (i frånvaro av symtom på ovariell hyperstimulering): koriongonadotropin intramuskulärt 1500-2500 U 1 gång per dag på 3: e, 5: e och 7: e dagen i lutealfasen.


Ovariesvikt (hypergonadotropisk amenorré)

Ovariesvikt är en form av endokrin infertilitet, som kännetecknas av primär skada på äggstockarna, som består i frånvaro av follikelapparaten eller i strid med dess förmåga att på ett adekvat sätt svara på stimulering av gonadotropiner.

I närvaro av en Y-kromosom i karyotypen är laparoskopisk avlägsnande av könsorganen nödvändig.

Stimulering av ägglossningen för behandling av infertilitet är inte indicerad. Det enda sättet att uppnå graviditet är att överföra ett befruktat donatorägg till livmoderhålan (donation).

Donationen består av två steg:

1. det förberedande steget, vars syfte är att förstora livmodern, endometriumets tillväxt, bildandet av receptorn i livmodern,

I det förberedande steget visas cyklisk hormonbehandling: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, kursen är 15 dagar,

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 15 dagar,

eller EE inuti, 50 mcg 1-2 gånger om dagen, kurs 15 dagar, sedan dydrogesteron inuti 10 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 10 dagar,

eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger om dagen i slidan, kurs under 10 dagar,

eller noretisteron oralt 5 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 10 dagar.

Intaget av östrogener börjar från den 3-5: e dagen av menstruationsreaktionen.

Användningen av naturliga östrogener (östradiol, östradiolvalerat) och gestagener (dydrogesteron, mikroniserat progesteron) är att föredra. Varaktigheten av den förberedande behandlingen beror på svårighetsgraden av hypogonadism och är 3-6 månader.

Donationscykel: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg en gång dagligen från 1: a till 5: e dagen i menstruationscykeln

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1 gång per dag från 1: a till 5: e dagen i menstruationscykeln, därefter östradiol oralt 2 mg 2 gånger om dagen från 6: e till 10: e dagen i menstruationscykeln

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 2 gånger om dagen från den 6: e till den 10: e dagen i menstruationscykeln, sedan östradiol oralt 2 mg 3 gånger om dagen från den 11: e till den 15: e dagen av menstruationscykeln (under ultraljudskontroll)

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 3 gånger om dagen från den 11: e till den 15: e dagen i menstruationscykeln (under ultraljudskontroll).

Med en endometriumtjocklek på 10-12 mm från dagen för administrering av menotropiner till givaren:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3 gånger om dagen;

- östradiolvalerat oralt 2 mg 3 gånger om dagen + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg 2 gånger om dagen.

Från dagen för mottagande av givarocyter:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen;

- östradiol oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg 2 gånger om dagen.

Från dagen för embryoöverföring till livmodern:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen, kurs 12-14 dagar;

- östradiolvalerat oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen, kursen är 12-14 dagar + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg - 3-4 gånger om dagen.

Scheman för att stimulera superovulation i givaren liknar de som används i ovulationsinduktionscykler i PCOS (Polycystic Ovary Syndrome) - rena scheman med menopausala och rekombinanta gonadotropiner, scheman med gonadoliberinanaloger. Behandlingsregimer väljs individuellt. Med ett positivt graviditetstest fortsätter ersättningsterapi med östrogener och gestagener fram till 12-15 veckors graviditet. Doser av östrogener och gestagener liknar de som används efter embryoöverföring, under kontroll av blodnivåerna av östradiol och progesteron.

Kvinnlig infertilitet (N97)

Ingår:

  • oförmåga att bli gravid
  • kvinnlig sterilitet NOS

Exkluderar: relativ infertilitet (N96)

Förknippad med medfödd missbildning av äggledarna

Rör:

  • hinder
  • blockering
  • stenos

Förknippad med medfödd missbildning i livmodern

Implantatfel i äggceller

Sök i MKB-10

Index ICD-10

Externa orsaker till skada - Villkoren i detta avsnitt är inte medicinska diagnoser, utan beskrivningar av omständigheterna under vilka händelsen inträffade (klass XX. Externa orsaker till sjuklighet och dödlighet. Kolumnkoder V01-Y98).

Läkemedel och kemikalier - Tabell över läkemedel och kemikalier som orsakar förgiftning eller andra biverkningar.

I Ryssland har den internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen (ICD-10) antagits som ett enda normativt dokument för att ta hänsyn till förekomsten, orsakerna till att befolkningen vädjar till alla institutioners medicinska institutioner och dödsorsakerna..

ICD-10 infördes i hälso- och sjukvårdspraxis i hela Ryska federationen 1999 på order av Rysslands hälsovårdsministerium daterat 27 maj 1997, nr 170

En ny revision (ICD-11) planeras av WHO 2022.

Förkortningar och symboler i den internationella klassificeringen av sjukdomar, revision 10

NOS - inga ytterligare förtydliganden.

NCDR - klassificeras inte någon annanstans.

† - koden för den underliggande sjukdomen. Huvudkoden i ett dubbelkodningssystem innehåller information om den huvudsakliga generaliserade sjukdomen.

* - valfri kod. Ytterligare kod i det dubbla kodningssystemet innehåller information om manifestationen av den huvudsakliga generaliserade sjukdomen i ett separat organ eller område av kroppen.

Kvinnlig infertilitet

Ingår:

  • oförmåga att bli gravid
  • kvinnlig sterilitet NOS

Exkluderar: relativ infertilitet (N96)

Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning

Kvinnlig infertilitet av tubal ursprung

Förknippad med medfödd missbildning av äggledarna

Rör:

  • hinder
  • blockering
  • stenos

Kvinnlig infertilitet av livmoderns ursprung

Förknippad med medfödd missbildning i livmodern

Implantatfel i äggceller

Kvinnlig infertilitet av cervikal ursprung

Kvinnlig infertilitet associerad med manliga faktorer

Andra former av kvinnlig infertilitet

Kvinnlig infertilitet, ospecificerad

Sök i texten ICD-10

Sök efter kod ICD-10

Internationell statistisk klassificering av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, tionde revisionen.
Som reviderad och kompletterad av Världshälsoorganisationen 1996-2019.
Senaste ändringarna i ICD-10 (från och med 2020) gjorda av WHO 2019.

N97.9 Kvinnlig infertilitet, ospecificerad

Kvinnlig infertilitet är oförmågan hos en kvinna att bli barn naturligt. Risken ökar med åldern, oftast drabbas kvinnor över 35 år. I sällsynta fall orsakas sjukdomen av kromosomavvikelser. Riskfaktorer inkluderar stress, samt ökad fysisk aktivitet och övervikt eller undervikt.

I ungefär hälften av fallen är kvinnan infertil hos par som inte kan bli gravid. Förmågan att bli gravid minskar med åldern, faller i de flesta fall vid 35 års ålder, vilket skapar svårigheter med graviditetsdebut hos kvinnor äldre än denna ålder.

Det finns ett antal kvinnliga sjukdomar som kan påverka en eller flera av de processer som krävs för graviditet..

Problem med ägglossningen. En vanlig orsak till kvinnlig infertilitet är oförmågan att frigöra ett moget ägg från äggstocken, vilket normalt inträffar varje månadscykel. Ägglossningen styrs av ett komplext samspel mellan hormoner som produceras av hypotalamus (del av hjärnan), hypofysen och sköldkörteln. En vanlig och mycket behandlingsbar sjukdom som leder till kvinnlig infertilitet är polycystiskt äggstockssyndrom, vilket kan åtföljas av hormonell obalans som gör ägglossningen omöjlig. Sköldkörtelsjukdomar som hypotyreos kan också leda till hormonella obalanser som påverkar ägglossningsfrekvensen. En liknande obalans kan observeras vid hypofyssjukdomar, till exempel med prolaktinom, en godartad tumör i hypofysen. Orsakerna till ägglossningsstörningar är olika och är inte alltid kända vid en given tidpunkt. Ibland kan kvinnor som har tagit p-piller i många år ta lite tid att återgå till sin normala hormonella cykel efter att de har nekats preventivmedel. Tung träning, stress, fetma eller övervikt kan också påverka hormonnivåerna.

Tidig klimakteriet är också förknippat med äggstockssvikt. Ovarial dysfunktion utvecklas ibland utan någon uppenbar anledning, men kan också bero på operation, kemoterapi eller strålbehandling. I sällsynta fall finns det en patologi för äggstocksutveckling på grund av en kromosomavvikelse, såsom till exempel Turners syndrom.

Problem med befruktning och äggrörelse. Äggets rörelsebana från äggstocken till livmodern kan blockeras om äggledaren skadas. Skador på äggledaren kan orsakas av en inflammatorisk process i bäckenregionen, som i sin tur kan utvecklas som en komplikation av sexuellt överförbara sjukdomar som klamydial cervicit. Sådana infektioner kan fortsätta utan symtom och kan endast diagnostiseras när man konsulterar en läkare för infertilitet..

Endometrios, ett tillstånd som kännetecknas av bildandet av fibrös vävnad och cystor i bäckenregionen, kan också påverka äggledarna, vilket hindrar äggets väg till livmodern.

Hos vissa kvinnor är befruktning av ett ägg med spermier omöjligt, för slem som normalt produceras av livmoderhalsen innehåller antikroppar som förstör partnerns spermier innan de når ägget eller är för visköst för att det befruktade ägget ska passera in i livmodern.

Problem med införandet av ägget i livmodern. Om livmoderns slemhinna skadas av en infektion som gonorré, kan det inte vara möjligt att implantera en befruktad cell. Hormonella problem kan också vara anledningen till att livmoderns foder inte är tillräckligt förberedda för att ta emot ett ägg..

De flesta orsakerna till kvinnlig infertilitet idag kan identifieras under undersökningen. En kvinna kan avgöra när hon ägglossar och om det alls händer med hjälp av en speciell enhet som finns tillgänglig på marknaden eller genom att dagligen registrera basaltemperatur. Om läkaren misstänker att patienten ägglossar oregelbundet kan hon regelbundet ta ett blodprov för nivån av hormonet progesteron under menstruationscykeln (efter ägglossningen ökar det normalt). Dessutom kan en serie ultraljudsundersökningar av äggstockarna utföras under menstruationscykeln för att avgöra om ägglossning sker, och ett urval av livmodervävnad kan tas från kvinnan för att utesluta patologi..

Om undersökningen visar att kvinnan inte ägglossar kan hon ta ytterligare blodprov som bestämmer nivån av sköldkörtelhormoner och andra hormoner. För att stimulera ägglossningen kan patienten ordineras en läkemedelsbehandling.

Om en kvinna ägglossar normalt och hennes partners sädesvätska också är normal, kommer läkaren att kontrollera om det finns problem som kan störa spermiernas befruktning. Till exempel kan en patient frågas om hon har sex medan hon ägglossar, och ett prov av slem som produceras av livmoderhalsen (samlas in senast några timmar efter samlag) kommer att samlas in för att testa antikroppar mot sperma. Om testet upptäcker förekomsten av antikroppar är flera behandlingsalternativ möjliga. Till exempel kan partnerns spermier injiceras direkt i livmoderhålan, vilket förhindrar dess kontakt med slem.

Om orsaken till infertilitet inte kan fastställas, kommer ytterligare undersökning att syfta till att bestämma förekomsten av blockering av äggledarna eller livmoderns patologi. Metoderna som används inkluderar laparoskopi. Valet av behandlingsmetod beror på det befintliga problemet; när rören är blockerade kan mikrokirurgi användas, och för endometrios väljs en läkemedelsbehandling.

Komplett medicinsk referens / Per. från engelska E. Makhiyanova och I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s.

N97.9 Kvinnlig infertilitet, ospecificerad

Kvinnlig infertilitet är oförmågan hos en kvinna att bli barn naturligt. Risken ökar med åldern, oftast drabbas kvinnor över 35 år. I sällsynta fall orsakas sjukdomen av kromosomavvikelser. Riskfaktorer inkluderar stress, samt ökad fysisk aktivitet och övervikt eller undervikt.

I ungefär hälften av fallen är kvinnan infertil hos par som inte kan bli gravid. Förmågan att bli gravid minskar med åldern, faller i de flesta fall vid 35 års ålder, vilket skapar svårigheter med graviditetsdebut hos kvinnor äldre än denna ålder.

Det finns ett antal kvinnliga sjukdomar som kan påverka en eller flera av de processer som krävs för graviditet..

Problem med ägglossningen. En vanlig orsak till kvinnlig infertilitet är oförmågan att frigöra ett moget ägg från äggstocken, vilket normalt inträffar varje månadscykel. Ägglossningen styrs av ett komplext samspel mellan hormoner som produceras av hypotalamus (del av hjärnan), hypofysen och sköldkörteln. En vanlig och mycket behandlingsbar sjukdom som leder till kvinnlig infertilitet är polycystiskt äggstockssyndrom, vilket kan åtföljas av hormonell obalans som gör ägglossningen omöjlig. Sköldkörtelsjukdomar som hypotyreos kan också leda till hormonella obalanser som påverkar ägglossningsfrekvensen. En liknande obalans kan observeras vid hypofyssjukdomar, till exempel med prolaktinom, en godartad tumör i hypofysen. Orsakerna till ägglossningsstörningar är olika och är inte alltid kända vid en given tidpunkt. Ibland kan kvinnor som har tagit p-piller i många år ta lite tid att återgå till sin normala hormonella cykel efter att de har nekats preventivmedel. Tung träning, stress, fetma eller övervikt kan också påverka hormonnivåerna.

Tidig klimakteriet är också förknippat med äggstockssvikt. Ovarial dysfunktion utvecklas ibland utan någon uppenbar anledning, men kan också bero på operation, kemoterapi eller strålbehandling. I sällsynta fall finns det en patologi för äggstocksutveckling på grund av en kromosomavvikelse, såsom till exempel Turners syndrom.

Problem med befruktning och äggrörelse. Äggets rörelsebana från äggstocken till livmodern kan blockeras om äggledaren skadas. Skador på äggledaren kan orsakas av en inflammatorisk process i bäckenregionen, som i sin tur kan utvecklas som en komplikation av sexuellt överförbara sjukdomar som klamydial cervicit. Sådana infektioner kan fortsätta utan symtom och kan endast diagnostiseras när man konsulterar en läkare för infertilitet..

Endometrios, ett tillstånd som kännetecknas av bildandet av fibrös vävnad och cystor i bäckenregionen, kan också påverka äggledarna, vilket hindrar äggets väg till livmodern.

Hos vissa kvinnor är befruktning av ett ägg med spermier omöjligt, för slem som normalt produceras av livmoderhalsen innehåller antikroppar som förstör partnerns spermier innan de når ägget eller är för visköst för att det befruktade ägget ska passera in i livmodern.

Problem med införandet av ägget i livmodern. Om livmoderns slemhinna skadas av en infektion som gonorré, kan det inte vara möjligt att implantera en befruktad cell. Hormonella problem kan också vara anledningen till att livmoderns foder inte är tillräckligt förberedda för att ta emot ett ägg..

De flesta orsakerna till kvinnlig infertilitet idag kan identifieras under undersökningen. En kvinna kan avgöra när hon ägglossar och om det alls händer med hjälp av en speciell enhet som finns tillgänglig på marknaden eller genom att dagligen registrera basaltemperatur. Om läkaren misstänker att patienten ägglossar oregelbundet kan hon regelbundet ta ett blodprov för nivån av hormonet progesteron under menstruationscykeln (efter ägglossningen ökar det normalt). Dessutom kan en serie ultraljudsundersökningar av äggstockarna utföras under menstruationscykeln för att avgöra om ägglossning sker, och ett urval av livmodervävnad kan tas från kvinnan för att utesluta patologi..

Om undersökningen visar att kvinnan inte ägglossar kan hon ta ytterligare blodprov som bestämmer nivån av sköldkörtelhormoner och andra hormoner. För att stimulera ägglossningen kan patienten ordineras en läkemedelsbehandling.

Om en kvinna ägglossar normalt och hennes partners sädesvätska också är normal, kommer läkaren att kontrollera om det finns problem som kan störa spermiernas befruktning. Till exempel kan en patient frågas om hon har sex medan hon ägglossar, och ett prov av slem som produceras av livmoderhalsen (samlas in senast några timmar efter samlag) kommer att samlas in för att testa antikroppar mot sperma. Om testet upptäcker förekomsten av antikroppar är flera behandlingsalternativ möjliga. Till exempel kan partnerns spermier injiceras direkt i livmoderhålan, vilket förhindrar dess kontakt med slem.

Om orsaken till infertilitet inte kan fastställas, kommer ytterligare undersökning att syfta till att bestämma förekomsten av blockering av äggledarna eller livmoderns patologi. Metoderna som används inkluderar laparoskopi. Valet av behandlingsmetod beror på det befintliga problemet; när rören är blockerade kan mikrokirurgi användas, och för endometrios väljs en läkemedelsbehandling.

Komplett medicinsk referens / Per. från engelska E. Makhiyanova och I. Dreval. - M.: AST, Astrel, 2006. - 1104 s.

Barg äktenskap - beskrivning, skäl, diagnos, behandling.

  • Beskrivning
  • Anledningarna
  • Diagnostik
  • Behandling

Kort beskrivning

Infertila äktenskap observeras hos cirka 12% av gifta par. Ett gift par anses vara infertilt om graviditet (utan preventivmedel) inte inträffar inom ett år efter sexuell aktivitet.

Kod för den internationella klassificeringen av sjukdomar ICD-10:

  • N46 Manlig infertilitet
  • N97 Infertilitet hos kvinnor

Terminologi • Primär infertilitet - par som aldrig har varit gravid tidigare • Sekundär infertilitet - befruktning inträffade tidigare men är för närvarande inte gravid.

Anledningarna

Etiologin är flera • De flesta par hittar mer än en orsak • Mäns sida - mer än 30% (se Manlig infertilitet) • En kvinnas del - cirka 60% (se Kvinnlig infertilitet) • Immunologiska orsaker - 5% • Andra faktorer (psykogena, undernäring, metabolisk) - 5%.

Diagnostik

Diagnos - se manlig infertilitet, kvinnlig infertilitet.

Behandling

BEHANDLING

Allmän taktik • Samtidig undersökning och samråd med båda parterna • Sökning och korrigering av orsakerna till brist på fertilitet • Kontinuerlig öppenvårdsuppföljning med tonvikt på emotionellt stöd från partners • Donatorbefruktning vid ihållande spermaavvikelser.

Diet. Bra näring.

Läkemedelsbehandling - se manlig infertilitet, kvinnlig infertilitet.

Kurs och prognos • Hos hälften av gifta par inträffar graviditet under det andra året av sexuell aktivitet utan användning av preventivmedel. • Om paret är infertilt i 2 år eller mer (med förbehåll för medicinsk forskning) är prognosen ogynnsam.

ICD-10 • N46 Infertilitet hos män • N97 Infertilitet hos kvinnor

Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning

ICD-10-rubrik: N97.0

Innehåll

  • 1 Definition och allmän information
  • 2 Etiologi och patogenes
  • 3 Kliniska manifestationer
  • 4 Infertilitet hos kvinnor associerad med brist på ägglossning: diagnos
  • 5 Differentiell diagnos
  • 6 Infertilitet hos kvinnor associerad med ej ägglossning: behandling
  • 7 Förebyggande
  • 8 Annat
  • 9 Källor (länkar)
  • 10 Ytterligare läsning (rekommenderas)
  • 11 Aktiva ingredienser

Definition och bakgrund [redigera]

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet

Anovulatorisk (endokrin) infertilitet - en kränkning av en kvinnas reproduktionsfunktion orsakad av frånvaron av normal follikulogenes i äggstockarna och ägglossningen.

Epidemiologi

Frekvensen av patologi är 30-40% bland alla former av kvinnlig infertilitet.

Klassificering

Följande former av endokrin infertilitet särskiljs:

Etiologi och patogenes [redigera]

Kliniska manifestationer [redigera]

Kvinnlig infertilitet associerad med brist på ägglossning: diagnos [redigera]

Anovulatorisk infertilitet kännetecknas av polymorfism av kliniska manifestationer och laboratorie manifestationer, men det finns bara ett symptom som förenar alla former av endokrin infertilitet - anovulation.

Differentialdiagnos [redigera]

Kvinnlig infertilitet associerad med brist på ägglossning: behandling [redigera]

Målet med behandlingen är att säkerställa ägglossningsprocessen och graviditetens början. Terapitaktiken beror på formen av endokrin infertilitet, olika hormonella och icke-hormonella läkemedel används, och vissa av dem används i de förberedande behandlingsstadierna, andra - direkt i processen att inducera ägglossning.

Gonadotrop insufficiens

Infertilitetsbehandling för gonadotropisk insufficiens utförs i två steg:

- den första etappen är förberedande;

- det andra steget är induktion av ägglossning.

I det förberedande steget utförs cyklisk hormonersättningsterapi i syfte att bilda en kvinnlig fenotyp, öka livmoderns storlek, sprida endometrium, aktivera receptormaskinen i målorgan, vilket ökar effektiviteten för efterföljande stimulering av ägglossningen. Användningen av naturliga östrogener och gestagener är att föredra. Varaktigheten av den förberedande behandlingen beror på svårighetsgraden av hypogonadism och är 3-12 månader.

Val av läkemedel: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, en kurs om 15 dagar eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, en kurs om 15 dagar, sedan dydrogesteron 10 mg 1-2 gånger om dagen eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger om dagen i slidan, en kurs på 10 dagar.

Introduktionen av östrogen börjar från den 3-5: e dagen av menstruationsreaktionen.

Som transdermal hormonbehandling med M-ECHO 15 mm och endometriumtjocklek 15 IE / l).

Det är olämpligt att öka dosen klomifen till 150 mg / dag vid upprepade stimuleringsförlopp, eftersom den negativa perifera antiöstrogena effekten förstärks.

Det rekommenderas inte att utföra mer än 3 kurser med klomifenstimulering i rad; om behandlingen är ineffektiv är det nödvändigt att använda gonadotropiner.

Stimulering av ägglossning med gonadotropiner indikeras i avsaknad av adekvat follikulogenes efter stimulering med klomifen, i närvaro av en uttalad perifer antiöstrogen effekt och otillräcklig östrogenmättnad. Kan utföras både hos unga patienter och i sen reproduktiv ålder.

Val av läkemedel: menotropiner intramuskulärt eller subkutant 150-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar. I avsaknad av ett ovariesvar ökar dosen gradvis med 37,5 IE inte mer än en gång per vecka tills en ökning av östrogennivån i blodet eller follikeltillväxten registreras, men inte mer än 75 IE. Den maximala dagliga dosen bör inte överstiga 225 IE. Eller urofollitropin intramuskulärt 150-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar.

Alternativa läkemedel (med hög risk att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom): follitropin-alfa subkutant 100-150 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, kursen är 7-15 dagar.

Ägglossningsinduktion med gonadotropiner med gonadotropinfrisättande hormonanaloger indikeras i närvaro av PCOS med höga serum-LH-nivåer (> 15 IE / L).

Val av läkemedel: buserelin i form av en spray 150 mcg i varje näsborre 3 gånger om dagen från den 21: a dagen i menstruationscykeln eller buserelin (i form av depåformer) intramuskulärt 3,75 mg en gång var 28: e dag en gång den 21: a dagen menstruationscykel eller leuprorelin 3,75 mg subkutant en gång på den 21: a dagen i menstruationscykeln; triptorelin 3,75 mg subkutant en gång på den 21: a dagen i menstruationscykeln eller 0,1 mg en gång om dagen från den 21: a dagen i menstruationscykeln + menotropiner intramuskulärt eller subkutant 75-150 IE en gång om dagen från den 2-3: a dagen efterföljande menstruationscykel samtidigt.

Alternativa läkemedel (med hög risk att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom): menotropiner intramuskulärt eller subkutant 75-150 IE en gång dagligen från den 2-3: e dagen i menstruationscykeln samtidigt, eller follitropin alfa subkutant 75-150 IE en gång om dagen dag från den 2-3: e dagen i menstruationscykeln samtidigt + ganirelix subkutant 0,25 mg en gång dagligen, med början från 5-7: e dagen för användning av gonadotropiner (när den dominerande follikeln når 13-14 mm); cetrorelix subkutant 0,25 mg en gång dagligen, med början från 5-7: e dagen för användning av gonadotropin (när den dominerande follikeln når 13-14 mm).

Ägglossningsinduktion hos patienter i sen reproduktiv ålder (med svagt ovariesvar på gonadotropa läkemedel).

Valfria läkemedel: menotropiner intramuskulärt eller subkutant 150-225 IE en gång dagligen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt + triptorelin subkutant 0,1 mg en gång om dagen från den andra dagen i menstruationscykeln.

Alternativa läkemedel: triptorelin subkutant 0,1 mg en gång om dagen från den andra dagen i menstruationscykeln + follitropin alfa subkutant 200-225 IE en gång om dagen från den 3-5: e dagen i menstruationscykeln samtidigt.

I alla scheman med användning av gonadotropiner bedöms dostillräckligheten för de senare med dynamiken i follikeltillväxt (normalt 2 mm per dag). I avsaknad av ett ovariesvar kan dosen ökas gradvis. Dosförändringar bör inte överstiga 150 IE åt gången. Den maximala dagliga dosen av läkemedlet bör inte överstiga 450 IE, i de flesta fall ska läkemedlet inte ges under mer än 20 dagar, om det växer för snabbt bör det minskas med 75 IE.

I alla scheman, i närvaro av en mogen follikel 18-20 mm i storlek, endometriumtjocklek på minst 8 mm, avbryts behandlingen och koriongonadotropin ordineras intramuskulärt 10 000 IE en gång.

Efter att ägglossningen har fastställts stöds cykelens luteala fas.

Val av läkemedel: dydrogesteron oralt 10 mg 1-3 gånger om dagen, kurs 10-12 dagar eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger dagligen i slidan, kurs 10-12 dagar.

Alternativt läkemedel (i frånvaro av symtom på ovariell hyperstimulering): koriongonadotropin intramuskulärt 1500-2500 U 1 gång per dag på 3: e, 5: e och 7: e dagen i lutealfasen.


Ovariesvikt (hypergonadotropisk amenorré)

Ovariesvikt är en form av endokrin infertilitet, som kännetecknas av primär skada på äggstockarna, som består i frånvaro av follikelapparaten eller i strid med dess förmåga att på ett adekvat sätt svara på stimulering av gonadotropiner.

I närvaro av en Y-kromosom i karyotypen är laparoskopisk avlägsnande av könsorganen nödvändig.

Stimulering av ägglossningen för behandling av infertilitet är inte indicerad. Det enda sättet att uppnå graviditet är att överföra ett befruktat donatorägg till livmoderhålan (donation).

Donationen består av två steg:

1. det förberedande steget, vars syfte är att förstora livmodern, endometriumets tillväxt, bildandet av receptorn i livmodern,

I det förberedande steget visas cyklisk hormonbehandling: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, kursen är 15 dagar,

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 15 dagar,

eller EE inuti, 50 mcg 1-2 gånger om dagen, kurs 15 dagar, sedan dydrogesteron inuti 10 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 10 dagar,

eller mikroniserat progesteron 200 mg 2 gånger om dagen i slidan, kurs under 10 dagar,

eller noretisteron oralt 5 mg 1-2 gånger om dagen, kurs 10 dagar.

Intaget av östrogener börjar från den 3-5: e dagen av menstruationsreaktionen.

Användningen av naturliga östrogener (östradiol, östradiolvalerat) och gestagener (dydrogesteron, mikroniserat progesteron) är att föredra. Varaktigheten av den förberedande behandlingen beror på svårighetsgraden av hypogonadism och är 3-6 månader.

Donationscykel: östradiol transdermalt eller oralt 2 mg en gång dagligen från 1: a till 5: e dagen i menstruationscykeln

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 1 gång per dag från 1: a till 5: e dagen i menstruationscykeln, därefter östradiol oralt 2 mg 2 gånger om dagen från 6: e till 10: e dagen i menstruationscykeln

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 2 gånger om dagen från den 6: e till den 10: e dagen i menstruationscykeln, sedan östradiol oralt 2 mg 3 gånger om dagen från den 11: e till den 15: e dagen av menstruationscykeln (under ultraljudskontroll)

eller östradiolvalerat oralt 2 mg 3 gånger om dagen från den 11: e till den 15: e dagen i menstruationscykeln (under ultraljudskontroll).

Med en endometriumtjocklek på 10-12 mm från dagen för administrering av menotropiner till givaren:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3 gånger om dagen;

- östradiolvalerat oralt 2 mg 3 gånger om dagen + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg 2 gånger om dagen.

Från dagen för mottagande av givarocyter:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen;

- östradiol oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg 2 gånger om dagen.

Från dagen för embryoöverföring till livmodern:

- östradiol transdermalt eller oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen, kurs 12-14 dagar;

- östradiolvalerat oralt 2 mg 3-4 gånger om dagen, kursen är 12-14 dagar + mikroniserat progesteron i slidan 200 mg - 3-4 gånger om dagen.

Scheman för att stimulera superovulation i givaren liknar de som används i ovulationsinduktionscykler i PCOS (Polycystic Ovary Syndrome) - rena scheman med menopausala och rekombinanta gonadotropiner, scheman med gonadoliberinanaloger. Behandlingsregimer väljs individuellt. Med ett positivt graviditetstest fortsätter ersättningsterapi med östrogener och gestagener fram till 12-15 veckors graviditet. Doser av östrogener och gestagener liknar de som används efter embryoöverföring, under kontroll av blodnivåerna av östradiol och progesteron.

Infertilitet hos kvinnor och män: ICD-10-kod

Infertilitet enligt ICD kodas av en speciell alfanumerisk kod, som patienter upprepade gånger ser i medicinska journaler och har ingen aning om dess betydelse. Det verkar mycket lättare att skriva namnet på sjukdomen än att söka efter den nödvändiga koden i den enorma listan över patologier. Trots allt innehåller registret så många som 3 volymer! I själva verket tillåter en enhetlig klassificering dig att omfördela ekonomiska resurser på statsnivå, optimera arbetet i medicinska och vetenskapliga centra, beroende på den mottagna informationen..

Vad är ICD

Den internationella klassificeringen av sjukdomar är ett världsomspännande standardiserat dokument - en lista över patologier som förenklar insamlingen av data om orsakerna till sjuklighet och dödlighet. Tack vare den vanliga metoden för kodning av information för de flesta stater kan statistiker och epidemiologer lättare navigera för att ändra de viktigaste indikatorerna för hälsa.

Klassificering av sjukdomar enligt ICD-10

Sedan 1994 har versionen av den tionde versionen, eller förkortat ICD-10, varit i kraft överallt. Idag utvecklas en ny 11-version av koden, som ska släppas om ett par år.

I dokumentets struktur krypteras 22 grupper av sjukdomar med latinska bokstäver. Kvinnlig infertilitet enligt ICD är listad under den allmänna koden N97. Denna patologi kännetecknas av att patienten inte kan bli gravid med ett regelbundet sexliv utan preventivmedel..

Kvinnlig infertilitet enligt ICD

I den internationella klassificeringen är frånvaron av befruktning uppdelad i undergrupper som orsakade patologin.

Sjukdomen krypteras enligt följande:

  • N97.0 ägglossningsstörningar (hormonell obalans, anovulation, endokrina förändringar, toxiska effekter);
  • N97.1 tubal faktorer (inflammatoriska förändringar, vidhäftningar, tidigare ektopisk graviditet);
  • N97.2 livmoderpatologi (strukturella anomalier, implantationsdefekter);
  • N97.3 cervikal orsaker;
  • N97.4-störningar associerade med manliga faktorer (immunologisk inkompatibilitet);
  • N97.8 andra typer (endometrios, myom);
  • N97.9 Okänd orsak.

Primär infertilitet enligt ICD-10 låter dig numeriskt uttrycka antalet gifta par som aldrig blev gravid under regelbunden sexuell aktivitet. Hos kvinnor finns det en underutveckling av könsorganens struktur, en onormal placering av livmodern, allvarliga hormonella störningar, vilket leder till en ihållande brist på ägglossning.

Sekundär infertilitetskod enligt ICD-10 visar kvantitativt patienter som har en graviditetshistoria oavsett resultatet: förlossning, missfall, abort, ektopisk lokalisering av embryot. Vanligtvis är förekomsten av infertilitet associerad med frekventa ingrepp i livmoderhålan, inflammatoriska sjukdomar, uppkomsten av tumörer, dåliga vanor, metaboliska störningar.

Manlig infertilitet enligt ICD

Representanter för det starkare könet har infertilitetskod ICD-N46. Koden innebär ett brott mot kvaliteten på en mans spermier, patologier i samband med utlösning. Utlösningsmekanismen för oförmågan att bli gravid är: inflammation, åderbråck i könsorganet, anomalier i reproduktionsorganens struktur.

Behovet av ansökan

Användningen av en enda kodning gör det möjligt att ta reda på de viktigaste hälsoproblemen, kombinera insatser i kampen mot de vanligaste orsakerna till dödlighet, sjuklighet.

Genom att bestämma huvudtypen av infertilitetskod enligt ICD-10 hos vuxna beräknas omdirigeringen av metoder för att bestämma, behandla de vanligaste orsakerna som påverkar reproduktiv hälsa. Revisionen av dokumentet återspeglar ständigt medicinska vetenskapliga prestationer inom demografi, medicinsk praxis i allmänhet.

Slutsats

ICD-kodningen för infertilitet är ingen betydelse för de flesta patienter. Dessutom, när du tillhandahåller dokumentation på arbetsplatsen eller av andra skäl, anges en kod i kolumnen för den underliggande sjukdomen. Inte alla är redo att kommunicera den verkliga orsaken till patologin till andra, därför är ICD 10 ett ganska bekvämt lagligt sätt att komma runt detta ögonblick..

I livet tillåter en enhetlig kryptering av nosologiska enheter världssamfundet att bedöma graden av infertilitet i ett visst land eller stad, orsakerna till denna patologi, vilket bidrar till bildandet av ett program för att förhindra och förhindra frånvaron av befruktning bland befolkningen.

Infertilitet 2 mcb 10

Du kommer att lära dig mer om de aktuella förändringarna i CC genom att bli en deltagare i programmet som utvecklats tillsammans med CJSC Sberbank-AST. Studenter som har lyckats behärska programmet får utfärdade certifikat för det etablerade formuläret.

Programmet utvecklades tillsammans med ZAO Sberbank-AST. Studenter som har lyckats behärska programmet får utfärdade certifikat för det etablerade formuläret.

Brev från Ryska federationens hälsovårdsministerium av 15 februari 2019 nr 15-4 / I / 2-1218 Om riktlinjer för kliniska rekommendationer (behandlingsprotokoll) "Kvinnlig infertilitet (moderna metoder för diagnos och behandling)"

Ryska federationens hälsovårdsministerium skickar kliniska rekommendationer (behandlingsprotokoll) "Kvinnlig infertilitet (moderna metoder för diagnos och behandling)", utvecklad i enlighet med artikel 76 i den federala lagen av den 21 november 2011 nr 323-FZ "Om grunderna för att skydda medborgarnas hälsa i ryska Federation ", för användning i arbetet av cheferna för verkställande myndigheter för de ryska federationens konstituerande enheter inom hälso- och sjukvården vid förberedelse av lagstiftningsakter, chefer för vårdinstitutioner inom organisationen av medicinsk vård samt för användning i utbildningsprocessen.

Användning: 99 liter. i ett exemplar.

T.V. Yakovleva

HÖLL MED
Chef för frilans
Rysslands hälsovårdsministerium för obstetrik
och gynekologi
akademiker för RAS
________________ L.V. Adamyan
28 december 2018.

GODKÄND
President för det ryska samhället
förlossningsläkare-gynekologer
akademiker för RAS
________________ V.N. Serov
28 december 2018.

GODKÄND
President för den ryska föreningen
mänsklig reproduktion
Professor
________________ V.S. Korsak
21 december 2018.

Kvinnlig infertilitet
(moderna metoder för diagnos och behandling)

Kliniska riktlinjer
(behandlingsprotokoll)

Nyckelord

- Infertilitet i kombination med manliga faktorer

- Assisterad reproduktionsteknik

- Andra former av infertilitet

- Kvinnlig infertilitet av livmoderns ursprung

- Kvinnlig infertilitet, ospecificerad

- Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning

- Kvinnlig infertilitet av tubal ursprung

- Kvinnlig infertilitet av cervikal ursprung

- Komplikationer av assisterad reproduktionsteknik

- Ovariellt hyperstimuleringssyndrom

Lista över förkortningar

GnRH-agonister - gonadotropinfrisättande hormonagonister

AMT - anti-Müllerian hormon

antGnRH - antagonister av gonadotropinfrisättande hormon

PID - inflammatorisk sjukdom i bäckenet

HIV - humant immunbristvirus

IUI - intrauterin insemination

IUD - intrauterin enhet

ART - assisterad reproduktionsteknik

DEA-S - dehydroepiandrosteronsulfat

BMI - kroppsmassindex

ICSI - spermieinjektion i oocytcytoplasman

STI - sexuellt överförbara infektioner

CAF - antalet antrala folliklar

LH - luteiniserande hormon

MAR-test - blandad antiglobulinreaktion

OCC - oocyt-cumulus-komplex

OS - stimulering av äggstockarna

PGT - Preimplantation Genetic Testing

PGT-A - preimplantation genetisk testning av embryon för aneuploidi

PGT-M - genetisk testning av preimplantation av embryon för monogena sjukdomar

POI - för tidigt äggstocksfel

PCR - polymeraskedjereaktion

PE - överföring av embryon (ar) till livmoderhålan

OHSS - ovariellt hyperstimuleringssyndrom

PCOS - polycystiskt äggstockssyndrom

TVP - transvaginal punktering av äggstockarna

TSH - sköldkörtelstimulerande hormon

- fri fraktion av tyroxin;

- fri fraktion av trijodtyronin

Ultraljud - ultraljudsundersökning

PHA - funktionell hypotalamus amenorré

FSH - follikelstimulerande hormon

HCG - humant koriongonadotropin

IVF - in vitro befruktning

Termer och definitioner

Infertilitet är en sjukdom som kännetecknas av oförmågan att uppnå klinisk graviditet efter 12 månaders regelbunden sexuell aktivitet utan preventivmedel på grund av en kränkning av patientens förmåga att reproducera, antingen individuellt eller tillsammans med sin partner. Interventioner för infertilitet kan startas tidigare än 1 år, baserat på medicinska, sexuella och reproduktiva historia, ålder, fysisk undersökning och diagnostiska tester.

Biokemisk graviditet - en graviditet diagnostiserad endast genom bestämning av beta-hCG i serum eller urin.

Intrauterin insemination - ett förfarande under vilket laboratoriebehandlat spermier injiceras i livmoderhålan för att uppnå graviditet.

Assisterad reproduktionsteknik (ART) - alla in vitro-manipulationer med humana äggceller, spermatozoer eller embryon för reproduktion. Dessa ingrepp inkluderar: IVF, PE, ICSI, embryobiopsi, PGT, assisterad kläckning, gamet- och embryokryokonservering, spermier, äggceller och embryodonation, embryoöverföringscykler till en kvinna som bär en graviditet.

Assisterad kläckning - mikromanipulation inom ramen för ART, under vilken embryonets zona perforeras kemiskt, mekaniskt, med hjälp av en laser eller enzymatiskt.

Sekundär infertilitet är ett tillstånd där en kvinna har haft graviditeter tidigare, men inom ett år efter regelbunden sexuell aktivitet utan skydd, förekommer inte befruktningen.

Kvinnlig infertilitet - en kvinnas oförmåga att bli gravid inom ett år efter vanligt sexliv utan preventivmedel.

Ägglossningsinduktion (ägglossning) - farmakologisk terapi hos kvinnor med anovulation eller oligoovulation för att bilda normala ägglossningscykler.

Klinisk graviditet är en graviditet som diagnostiserats genom ultraljud av ett eller flera fosterägg eller närvaron av tillförlitliga kliniska tecken på graviditet. Förutom graviditeten i livmodern inkluderar termen kliniskt bevisad ektopisk graviditet.

Kryokonservering är en långsam frysning eller förglasningsprocess för att bevara biologiskt material (till exempel könsceller, zygoter, klyvningsembryon, blastocyster eller gonadal vävnad) vid extremt låga temperaturer.

Manlig infertilitet - oförmågan hos könsceller i en mogen manlig kropp att befruktas.

Ovarial / ovarian stimulation (OS) är en farmakologisk terapi för att inducera follikelutveckling i äggstockarna.

Primär infertilitet är ett tillstånd där en kvinna inte har haft en enda graviditet, trots att hon har regelbundet sexliv på ett år utan att använda preventivmedel..

Embryoöverföring (PE) - introduktion i livmoderhålan i ett embryo i vilket utvecklingsstadium som helst från 1 till 7 dagar efter in vitro-befruktning (IVF / ICSI), eller ett tinat embryo efter kryokonservering.

Preimplantation genetisk testning (PGT) är ett test som utförs för att analysera DNA från oocyter (polära kroppar) eller embryon (klyvning eller blastocyststadier) för HLA-typning eller för att bestämma genetiska abnormiteter. Den inkluderar: PGT om aneuploidi (PGT-A); PGT för monogena sjukdomar / defekter hos en gen (PGT-M); och PGT för kromosomala strukturella omläggningar (PGT-SP).

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom är ett överdrivet systemiskt svar på äggstocksstimulering som kännetecknas av ett brett spektrum av kliniska manifestationer och laboratorieutmaningar. Kan klassificeras som mild, måttlig eller svår, enligt graden av ascitespänning, äggstocksförstoring och andnings-, hemodynamiska och metaboliska komplikationer.

Klinisk graviditetshastighet är antalet kliniska graviditeter per 100 initierade cykler, cykler med follikelpunktion eller cykler med embryotransfer. När du tillhandahåller data om förekomsten av klinisk graviditet är det nödvändigt att ange för vilka cykler det beräknas (för cykler som startas, för cykler med follikelpunktion eller för cykler med embryoöverföring).

Levande födelsetal är antalet födslar som resulterade i minst en levande födelse per 100 initierade cykler, cykler med follikelpunktering eller cykler med embryoöverföring. När du presenterar födelsetalen är det nödvändigt att ange för vilka cykler den beräknas (för startade cykler, för cykler med follikelpunktion eller för cykler med embryoöverföring).

In vitro-befruktning (IVF) är en sekvens av manipulationer som inkluderar in vitro-befruktning av äggceller. Det inkluderar traditionell in vitro-inseminering och ICSI.

1. Faktorer som påverkar graviditetens början

Infertilitet är en sjukdom som kännetecknas av oförmågan att uppnå klinisk graviditet inom 12 månader efter regelbunden sexuell aktivitet utan preventivmedel på grund av ett brott mot patientens förmåga att reproducera, antingen individuellt eller tillsammans med sin partner. Interventioner för infertilitet kan påbörjas tidigare än 1 år, baserat på medicinska, sexuella och reproduktiva historia, ålder, fysisk undersökning och diagnostiska tester [1].

Sannolikheten för befruktning förblir relativt stabil från cykel till cykel hos specifika individer, men under de första tre månaderna av oskyddat samlag är högst och minskar gradvis. Under de första sex månaderna blir cirka 80% av gifta par gravida [2].

Förmågan att bli gravid minskar med åldern hos både män och kvinnor, men hos kvinnor är effekten av ålder mer uttalad. Förmågan att bli gravid minskar nästan två gånger hos kvinnor efter 30 års ålder jämfört med kvinnor i 20 års ålder och minskar signifikant efter 35 år [3]. Spermaparametrar försämras också efter 35 års ålder, men fertiliteten kommer sannolikt att förbli hög till 50 års ålder [4].

tiden det tar för graviditet att öka med åldern;

för kvinnor över 35 bör konsultationer med en obstetriker-gynekolog för undersökning och behandling börja efter 6 månaders misslyckade försök till naturlig befruktning.

Samlagsfrekvens

Sannolikheten för befruktning är maximal när samlagsfrekvensen är 3-4 gånger i veckan. Hos män med normal spermiekvalitet förblir koncentrationen och rörligheten normal även med daglig utlösning [5]. Abstinensintervall längre än 5 dagar kan påverka spermieräkningen negativt [6].

samlag var 1-2 dag gör att du kan uppnå de högsta frekvensen av befruktning, men mindre frekvent samlag (var 2-3: e dag) ger nästan likvärdiga resultat;

Det finns inga bevis för att kroppsposition under och efter samlag påverkar sannolikheten för befruktning.

Optimal tid att bli gravid

Den bästa tiden att bli gravid är dagen för ägglossningen och 2-3 dagar före ägglossningen. Ägglossningsdagen kan bestämmas med ett urinprov, som baseras på att bestämma toppen av luteiniserande hormon (LH) och blir positiv 1-2 dagar före ägglossningen [7].

den optimala tiden för befruktningen motsvarar ett 6-dagarsintervall, inklusive dagen för ägglossningen, och korrelerar med volymen och beskaffenheten av livmoderhalsslem;

att bestämma det optimala uppfattningsintervallet är viktigast för gifta par med sällsynt samlag.

Användningen av intima smörjmedel, vatten, olja eller silikon försämrar spermiernas överlevnad och minskar sannolikheten för befruktning. Användningen av intima smörjmedel baserade på hydroxietylcellulosa har en mindre effekt på spermiekvaliteten [8].

Livsstil och näring

En hälsosam livsstil, god näring, ett kroppsmassindex (BMI) på 19 till 30 ökar sannolikheten för befruktning.

Tid till befruktning ökar 2 gånger med BMI> 35 och 4 gånger - med BMI [9].

Rökning har en signifikant effekt på möjligheten till befruktning, vilket ökar risken för infertilitet med 1,6 gånger (OR = 1,60 95% KI = 1,34-1,91) [10], [11].

Alkoholkonsumtion över 20 g etanol per dag ökar risken för infertilitet med 60% [12].

Uppgifterna om den negativa effekten av rökning och alkoholkonsumtion på spermieparametrar är motstridiga [13]. Men eftersom rökning påverkar hälsan och välbefinnandet negativt, rekommenderas det att män också avstår från att röka innan de planerar att bli gravid. [14].

Hög konsumtion av koffein (500 mg eller mer än 5 koppar per dag) minskar risken för graviditet 1,45 gånger (ELLER = 1,45, 95% KI = 1,03-2,04). Under graviditet ökar konsumtionen av koffein över 200-300 mg (2-3 koppar per dag) risken för spontan missfall, men påverkar inte risken för medfödda fostrets abnormiteter [15].

Bastunanvändning minskar inte kvinnans chanser att bli gravid och är säkert för okomplicerade graviditeter [16]. Män rekommenderas att minska värmexponeringen mot testiklarna [17].

2. Kvinnlig infertilitet

I enlighet med WHO: s rekommendationer och kraven från Ryska federationens hälsoministerium är ICD-10 det enda regleringsdokumentet för formulering och registrering av diagnoser i hälso- och sjukvården i landet..

N97. Kvinnlig infertilitet (ingår: oförmåga att bli gravid, kvinnlig sterilitet); (utesluten: relativ infertilitet).

N97.0. Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning.

N97.1 Kvinnlig tubinfertilitet (associerad med medfödd missbildning av äggledarna eller tubal obstruktion).

N97.2 Kvinnlig infertilitet av livmoderns ursprung (associerad med medfödd missbildning i livmodern, defekter i implantation av äggceller).

N97.3 Kvinnlig infertilitet av cervikal ursprung.

N97.4 Infertilitet hos kvinnor på grund av manliga faktorer.

N97.8 Andra former av kvinnlig infertilitet.

N97.9 Kvinnlig infertilitet, ospecificerad.

Manlig infertilitet kodas med en enda kod N46 - Manlig infertilitet (azoospermia, oligozoospermia).

Etiologi och patogenes

Infertilitet uppstår som ett resultat av olika patologiska processer i reproduktionssystemet för kvinnor och män. De etiologiska och patogenetiska faktorerna för infertilitet bör beaktas i samband med dess olika former.

I Ryssland varierar frekvensen av infertila äktenskap från 17,2% till 24% i olika regioner [18], [19], [20], [21].

Kvinnlig infertilitet - oförmågan att bli gravid under ett år med vanligt sexliv utan preventivmedel.

Manlig infertilitet - oförmågan hos könsceller i en mogen manlig kropp att befruktas.

Samtidig kvinnlig infertilitet - en kombination av flera orsaker hos en kvinna, kombinerad manlig infertilitet - en kombination av flera orsaker hos en man, kombinerad infertilitet - en kombination av kvinnliga och manliga orsaker till infertilitet hos makar / partners.

2.1. Diagnostik

2.1.1. Undersökning av en kvinna

Bedömningen av klagomål och anamnes innefattar uppgifter om:

- kvinnans allmänna välbefinnande (huvudvärk, svaghet, irritabilitet, sömnstörningar);

- närvaron av smärta (deras lokalisering, natur, beroende på menstruationscykelns fas);

- överförda somatiska och gynekologiska sjukdomar;

- tidigare sexuellt överförbara infektioner (STI) och kroniska inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen (PID);

- förekomsten av allergiska reaktioner;

- dåliga vanor (rökning, alkoholkonsumtion, psykotropa droger, droger);

- exponering för skadliga miljöfaktorer, inklusive yrkesrisker;

- resultaten av tidigare behandling, inklusive kirurgi, samt indikationer för deras genomförande;

- menstruationscykel: ålder av menarche, regelbundenhet, varaktighet, menstruations ömhet;

- tidigare preventivmetoder

- sexliv: vid vilken ålder började, vilken typ av äktenskap, dess längd, egenskaper i sexlivet (libido, orgasm, frekvens av samlag, smärtsamt samlag - dyspareuni), antalet sexpartners;

- reproduktionsfunktion: antalet tidigare graviditeter, deras förlopp, utfall, komplikationer i förlossningen och i postpartumperioden;

- tar mediciner.

Allmän inspektion inkluderar bestämning:

- kroppstyp (normosthenisk, astenisk, hypersthenisk)

- typ av distribution av subkutan fettvävnad: övre typ - avsättning av fett på axlar, bröst, buk (man eller android); lägre typ - fettavlagring på låren, skinkorna (kvinnlig eller ganoid);

- hudens tillstånd och synliga slemhinnor (akne, seborré, stretchlinjer (striae), närvaron av hyperpigmentering av gnidningsytor (acanthosis negroid);

- kroppsmassindex (BMI), som beräknas med formeln: [kroppsvikt (kg) / höjd];

- graden och typen av hårväxt;

- graden av utveckling och tillstånd hos bröstkörtlarna genom undersökning och palpation för att bestämma knölarna och närvaron av galaktorré [22].

Gynekologisk undersökning (bimanuell vaginal undersökning och undersökning med vaginalt spekulum) inkluderar bestämning av:

- funktioner i utvecklingen av de yttre könsorganen;

- slidan tillstånd (ömhetens ömhet, arten och mängden vaginal urladdning);

- livmoderhalsens tillstånd (färg, slemhinnans natur, närvaro av cikatricial förändringar, bestämning av cervixnummer);

- livmoderns storlek och form, dess rörlighet, densitet, jämnhet, ömhet;

- tillståndet för livmoderbihangarna (äggstockarnas storlek, närvaron av tubo-ovarieformationer, rörlighet, ömhet i livmodern, förekomsten av vidhäftningar);

- tillståndet av de sakro-uterina ligamenten, deras packning och ömhet [22].

Bevisnivå 1A.

Laboratoriediagnostik

Infektionsundersökning inkluderar:

- Mikroskopisk undersökning av utstryk från livmoderhalsen och slidan (studiens hållbarhet är 1 månad).

- Molekylär biologisk studie av skrapning från livmoderhalskanalen för att identifiera genetiskt material av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (studiens hållbarhet är 1 år).

Ägglossningsbedömning

Utvärdering av ägglossningsfunktionen kan bestämmas med hjälp av någon av följande metoder.

- Bestämning av nivån av progesteron i blodet (7 dagar före menstruation) (studiens hållbarhet är 1 år).

en progesteronnivå> 10 ng / ml kan bekräfta att ägglossningen har inträffat, även om det inte är ett tillförlitligt tecken, eftersom utsöndringen av progesteron är cyklisk och kan förändras upp till 7 gånger med ett intervall på 7 timmar [24].

- Genomförande av ett test av urin ägglossning.

Kommersiella urinsatser identifierar LH-toppen 1-2 dagar före ägglossningen och hjälper till att bestämma tidsperioden med maximal sannolikhet för befruktning motsvarande dagen för ett positivt test och de kommande två dagarna;

testresultat korrelerar med toppserum LH;

noggrannheten i resultaten kan variera mellan olika kommersiella tester med falskt positiva och falskt negativa resultat [25].

- Ultraljudsövervakning av ägglossningen, som gör att du kan bedöma folliklarnas tillväxt och mognad, ägglossning som har inträffat, bildandet av corpus luteum [26].

detta tillvägagångssätt kan rekommenderas i fall där enklare metoder inte ger nödvändig information, liksom i cykler av ovariestimulering.

- Endometriell biopsi med histologisk undersökning av biopsi bör inte användas som en rutinmässig bedömning av ägglossning och endometriell sekretorisk transformation.

histologisk bedömning av endometriumstillståndet indikeras för misstänkta patologiska processer för endometrium (kronisk endometrit, polyp, hyperplasi) [27].

Bedömning av äggstocksreserven

Äggstocksreserven är antalet folliklar i äggstockarna, som bestämmer kvantiteten och kvaliteten på äggceller. Bedömning av äggstocksreserven är obligatorisk för alla kvinnor som söker infertilitet och bestäms med hjälp av följande metoder.

- Bestämning av nivån av anti-moleriskt hormon (AMT) i blodet (hållbarhetstiden för studien är 1 år).

koncentrationen av AMT i blodet beror inte på nivån av gonadotropiner och är ett relativt konstant värde hos både fertila kvinnor och kvinnor med infertilitet, därför kan det bestämmas på vilken dag som helst i cykeln;

AMT-nivån på 3,6 ng / ml är förknippad med ett alltför stort ovariesvar och risken för att utveckla ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) i ART-program [28].

- Bestämning av nivån av follikelstimulerande hormon (FSH) i blodet i 2-5 dagar av menstruationscykeln (studiens hållbarhet är 1 år).

FSH-nivåer på 12 IE / L är associerade med dåligt svar på äggstocksstimulering och låg risk för graviditet [29];

det är tillrådligt att samtidigt undersöka nivån av FSH och AMH;

hos kvinnor under 38 år, vid bedömning av hormonparametrarna i äggstocksreserven, bör man uppmärksamma både AMH-nivån och FSH-nivån, hos patienter över 38 år är en mer signifikant indikator basal FSH-koncentration [30].

- Bestämning av antalet antrala folliklar (CAF) under transvaginal ultraljudundersökning (USA) i den tidiga follikelfasen av cykeln (studiens hållbarhet är 6 månader).

CAF är summan av antrala folliklar i äggstockarna i den tidiga follikulära fasen av cykeln;

antrala folliklar definieras som folliklar med en medeldiameter på 3-10 mm i det största tvådimensionella planet;

låg äggstocksreserv motsvarar intervallet 3 till 5 antrala folliklar och är förknippad med ett dåligt svar på äggstocksstimulering och låga risker för graviditet [31].

Bestämning av hormoner i blodet inkluderar:

- Bestämning av baskoncentrationen av FSH, AMG, prolaktin (PRL), LH, östradiol (), total testosteron (T), sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och antikroppar mot tyroperoxidas, som utförs på 2-5: e dagen av menstruationscykeln (studiens hållbarhet är 1 år).

med oligomenorré utförs hormonell undersökning på 2-5: e dagen av den egna eller inducerade cykeln, med amenorré - varje dag.

Postcoital test (PCT)

- PCT, baserat på interaktionen mellan livmoderhalsslem och spermier in vitro, rekommenderas inte för att undersöka kvinnor med infertilitet på grund av dess subjektivitet och bristen på samband med graviditetsdebut [32].

Instrumental diagnostik

- Ultraljud av det lilla bäckenet rekommenderas för alla kvinnor med infertilitet för att bestämma livmoderns och äggstockarnas storlek, diagnostisera livmoderns neoplasmer och dess bilagor, abnormiteter i utvecklingen av inre könsorgan, patologiska processer i endometrium (polyper, hyperplasi, kronisk endometrit), endometrialtjocklek, samt bestämning av CAF (term studie hållbarhet - 6 månader).

- Utvärdering av äggledarnas öppenhet utförs med användning av hysterosalpingografi (HSG) och / eller sonohysterosalpingografi, enligt indikationer - laparoskopi (studiens hållbarhet är 1 år). Med hjälp av HSG och sonohysterosalpingografi bestäms också livmoderhålans storlek och form, anomalier i livmoderutvecklingen, förvärvade anomalier i livmoderhålan (submuköst myom, polyper, intrauterin synechiae).

HSG har låg känslighet (50%) och lågt prediktivt värde (30%) för diagnos av endometriapolyper och submukösa myom [33];

ekonomisk lönsamhet, tillgänglighet och hög känslighet (94%) av GHA är motiveringen för att använda denna metod som en rutinmässig metod för att bedöma äggledarnas tillstånd vid undersökningens poliklinikstadium [34];

det diagnostiska värdet av sonohysterosalpingografi för diagnos av äggledarna skiljer sig inte från HSG [34].

- Magnetisk resonanstomografi (MRI) används enligt indikationer för diagnos av missbildningar i inre könsorgan, neoplasmer, vanliga former av endometrios, hypofystumörer, bedömning av livmoderns livmoderärr.

- Hysteroskopi är den sista diagnostiska metoden vid misstänkt intrauterin patologi [33] (studiehållbarhet -1 år).

Det är tillrådligt att utföra hysteroskopi i närvaro av 2 eller fler embryotransfer i historien om ART-program och om konservativa metoder för behandling av intrauterin patologi är ineffektiva för att verifiera diagnosen.

- Laparoskopi är den sista metoden för en omfattande bedömning av bäckenorganens tillstånd [35] (studiens hållbarhet är 1 år). Det används för misstänkt tuberkulär faktorfertilitet, vidhäftningar i det lilla bäckenet, misstänkt endometrios, missbildningar av inre könsorgan [36], [37], [38].

Bevisnivå 1A.

laparoskopi rekommenderas inte som den första screeningmetoden för att bedöma äggledarnas öppenhet utan förundersökning vid poliklinik med mindre invasiva tekniker (HSG eller sonohysterosalpingografi);

i avsaknad av effekten av behandling av infertilitet med konservativa metoder och med ospecificerad kvinnlig infertilitet, hjälper laparoskopi ofta till att identifiera och eliminera orsaken till infertilitet;

för kvinnor med indikationer för laparoskopi på grund av möjligheten till intraoperativ översyn av äggledarnas tillstånd, inklusive med hjälp av kromhydrotubation, är preoperativ undersökning med HSG eller sonohysterosalpografi olämplig [39];

det finns bevis för en ökning av effektiviteten av infertilitetsbehandling efter diagnostisk laparoskopi, vilket förklaras av saneringen av bukhålan.

2.1.2. Undersökning av en man

En studie av makans (partner) utlösning genomförs (studiens hållbarhet är 6 månader).

2.2. Behandling

- Hysteroskopi är den ledande behandlingsmetoden i närvaro av intrauterin patologi (endometriepolyp, endometriell hyperplasi, intrauterin synechiae, missbildningar i livmodern, livmoderns myom, adenomyos, endometrit, ärr i livmodern efter operation (kejsarsnitt, myomektomi)) [33].

- Laparoskopi är den sista metoden för en omfattande bedömning av bäckenorganens tillstånd och det kirurgiska behandlingsstadiet. Det visas i alla fall av kirurgiska indikationer: misstänkt tubal faktor för infertilitet, vidhäftningar i det lilla bäckenet, misstänkt endometrios, missbildningar av inre könsorgan [35], [36], [37], [38].

Bevisnivå 1A.

indikationer för laparoskopi bör formuleras tydligt beroende på kvinnans ålder, hennes klagomål, former av infertilitet, kliniska symtom (smärta, onormal blödning i livmodern etc.) och samtidig gynekologisk och extragenital patologi;

för kvinnor med infertilitet, utan kliniska symtom, i närvaro av patosoospermi hos en partner, oavsett tillståndet till äggledarna (exklusive hydrosalpinx), rekommenderas behandling i ART-program;

den kombinerade användningen av ART- och laparoskopiprogram (om det anges) ökar effektiviteten hos infertilitetsbehandling;

den kombinerade användningen av laparoskopi och hysteroskopi ökar avsevärt den diagnostiska noggrannheten hos orsakerna till infertilitet och, som ett resultat, effektiviteten av infertilitetsbehandling.

2.3. Förebyggande åtgärder

Det finns inget specifikt förebyggande av infertilitet, men det rekommenderas att följa följande riktlinjer:

- snabb och effektiv behandling av PID och STI;

- skyddat kön (använder kondomer) för att undvika smittsamma sexuella sjukdomar;

- efterlevnad av reglerna för personlig hygien;

- brist på dåliga vanor;

- normalisering av menstruationsfunktionen;

- regelbundna besök hos gynekologen (en gång om året)

- uteslutning av överdriven fysisk och psyko-emotionell stress;

- normalisering av sexuell funktion (regelbunden sexuell aktivitet).

3. Genetisk rådgivning för infertilitet

Nedgången i fertilitet kan bero på genetiska faktorer [40].

Medicinsk genetisk rådgivning visas:

- i närvaro av en ärftlig (medfödd) sjukdom hos en av föräldrarna, barnen eller släktingarna;

- vid födseln av ett barn (graviditet med ett foster) med kromosomavvikelser eller medfödda missbildningar;

- med transport av kromosomal patologi i en av makarna;

- i strid med sexuell utveckling, inklusive primär amenorré.

Dessutom visas medicinsk genetisk rådgivning [41]:

- med infertilitet av okänt ursprung;

- med vanligt missfall (2 eller flera spontana aborter i historien);

- med upprepade misslyckade försök att överföra "färska" eller tinade embryon (3 försök - hos kvinnor under 35 år, 2 försök - hos kvinnor 35 år och äldre);

- med svåra störningar i spermatogenes hos män (oligoasthenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia);

- med ett nära besläktat äktenskap mellan makar;

- givare av äggceller, spermier och embryon.

Rådgivning av patienter med infertilitet bör inkludera insamling och bedömning av information om historia om liv och sjukdom, insamling av en ärftlig historia (sammanställning och analys av stamtavla), undersökning för att bedöma stigembete av dysembryogenes, bekanta sig med laboratoriedata och godkänd instrumental undersökning..

Om det finns indikationer utförs karyotypning av båda makarna och testas för frekventa patogena varianter som leder till monogena sjukdomar. Valet av alternativ bör göras med hänsyn till befolkningens egenskaper med deltagande av en genetiker.

4. Infertilitet hos kvinnor i samband med brist på ägglossning (MKB-10 / N97.0)

4.1. Definition, klassificering, diagnos och behandling

Endokrin infertilitet - frånvaro av graviditet i 12 månader, förknippat med ägglossningsbrott: anovulation (ingen ägglossning) eller oligo-ägglossning (sällsynt ägglossning).

Etiologi och patogenes

Störningar på olika nivåer av hypotalamus-hypofys-äggstockssystemet, liksom andra sjukdomar i de endokrina körtlarna, leder till dysfunktion i hypotalamus-hypofys-äggstocksaxeln, bildandet av anovulation och infertilitet [42].

I strukturen för infertilt äktenskap är förekomsten av endokrin infertilitet 25% [43], [44].

WHO klassificerar ägglossningsstörningar i fyra grupper [43]:

Grupp I: hypogonadotrop hypoöstrogen anovulation (funktionell hypotalamisk amenorré, hypogonadotrop hypogonadism);

Grupp II: normogonadotropisk normoöstrogen anovulation (polycystiskt ovariesyndrom - PCOS);

Grupp III-grupp: hypergonadotrop hypoöstrogen anovulation (för tidig ovariesvikt, gonadal dysgenes);

Grupp IV: hyperprolaktinemi.

Diagnostik

Diagnosen av endokrin infertilitet fastställs på grundval av en enhetlig undersökningsalgoritm som beskrivs i avsnittet "Diagnos av kvinnlig infertilitet".

- den viktigaste metoden för att uppnå graviditet i endokrina former av infertilitet är äggstocksstimulering för naturlig befruktning;

- infertilitetsbehandling i ART-program rekommenderas när äggstocksstimuleringscykler är ineffektiva.

Indikationer för användning av ART-metoder:

- mognad i cykeln av äggstocksstimulering av mer än 3 folliklar;

- ineffektivitet av äggstocksstimuleringscykler;

- kombination med andra faktorer av infertilitet (man, tubo-peritoneal).

4.2. Grupp I. Hypogonadotropisk hypoöstrogen anovulation

Definition. Denna grupp av störningar inkluderar funktionell hypotalamus amenorré (PHA), mindre ofta hypogonadotrop hypogonadism (inklusive Kalmans syndrom), hypopituitarism. Dessa tillstånd kännetecknas av primär eller sekundär amenorré, som kännetecknas av låga nivåer av gonadotropiner och östrogener i serumet..

Epidemiologi. I strukturen av endokrin infertilitet är förekomsten av hypogonadotrop hypoöstrogen anovulation cirka 10%. Förekomsten av PHA i befolkningen når 3-5%, hypogonadotropisk hypogonadism -1-10 fall per 10 000 [45].

Etiologi. Hypogonadotrop hypogonadism är en multigen sjukdom associerad med mutationer i gener som är involverade i ontogenes och migrering av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) neuroner, såväl som gener som reglerar GnRH-utsöndring. Utvecklingen av funktionell hypotalamus amenorré är förknippad med stressande händelser, viktminskning eller överdriven träning.

- brist på oberoende menstruation, mindre ofta - oligomenorré;

- låga koncentrationer av gonadotropiner (serum LH;

- negativt test med gestagens (mindre ofta - positivt test med PHA);

- positivt östrogen-progesterontest.

Rekommendationer för behandling av infertilitet [45]

- Ägglossningsinduktion hos kvinnor med PHA rekommenderas endast efter att ha nått ett BMI> 18,5 på grund av den ökade risken för obstetriska komplikationer (fostertap, låg födelsevikt under graviditetsåldern, för tidig födelse och kejsarsnitt).

Bevisnivå 3a.

- Vid ätstörningar rekommenderas att konsultera en nutritionist och psykoterapeut för kognitiv beteendeterapi.

- Klomifen kan användas till patienter med PHA med tillräcklig östradiol för stimulering av äggstockarna..

Bevisnivå 2a.

- För äggstocksstimulering bör läkemedel från menotropingruppen användas, innehållande en kombination av FSH och LH.

- Stimulering av äggstocksgonadotropin bör utföras under strikt ultraljudskontroll.

Bevisnivå 1A.

- Vid ineffektivitet av äggstocksstimulering med indirekt / direkt inducerare av ägglossning rekommenderas ART-program.

4.3. Grupp II. Normogonadotropisk normoöstrogen anovulation (polycystiskt ovariesyndrom) (ICD-10 / E28.2)

Definition. Polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) är en endokrinopati hos kvinnor i reproduktiv ålder förknippad med hyperandrogenism, anovulatorisk infertilitet, metaboliska störningar.

Epidemiologi. I strukturen av endokrin infertilitet når frekvensen av normogonadotropisk normoöstrogen anovulation 85%. Frekvensen i befolkningen är 8-13% [46].

Etiologi och patogenes. Genetiska och epigenetiska faktorer spelar en roll i uppkomsten av PCOS.

Rekommendationer för behandling av infertilitet i PCOS:

- livsstilsförändringar för att normalisera kroppsvikt;

- användning av klomifen som en första behandlingslinje;

- om klomifen är ineffektivt som en andra behandlingslinje, äggstocksstimulering med gonadotropiner eller laparoskopi utförs;

visuellt oförändrade och multifollikulära äggstockar rekommenderas att inte utsättas för trauma, inklusive effekterna av mono- och bipolär koagulation;

för PCOS-patienter som är planerade att behandlas med ART rekommenderas att man inte utför kirurgisk behandling.

- om äggstocksstimulering och laparoskopi är ineffektiva, anges ART-program.

Detaljerade data om diagnos och behandling av kvinnor med PCOS, inklusive indikationer för ART-program, presenteras i de kliniska riktlinjerna som godkänts av Ryska federationens hälsoministerium..

4.4. Grupp III. Hypergonadotropisk hypoöstrogen anovulation (ICD-10 / E28.3)

Definition. En grupp sjukdomar, inklusive primära och sekundära former av för tidig ovariesvikt (POF), åtföljd av oligomenorré eller amenorré, ökade nivåer av gonadotropiner (främst FSH) och en minskning av koncentrationen av östradiol och testosteron i blodserumet.

Epidemiologi. I strukturen för endokrin infertilitet är frekvensen av hypergonadotropisk hypoöstrogen anovulation cirka 5%. Förekomsten i befolkningen når 1-2% [22].

Etiologi och patogenes. Gör skillnad mellan den primära formen av ovariesvikt (gonadal dysgenes) och den sekundära formen (genetisk, idiopatisk, autoimmun, iatrogen form).

- oligomenorré eller frånvaro av menstruation i 4-6 månader;

- nivån av FSH i blodet är mer än 25 IE / l i 2 studier med ett intervall på minst 4 veckor;

- minskning av nivån av E2 i blodet.

Rekommendationer för behandling av infertilitet hos patienter med POF [47]:

- det rekommenderas att genomföra ART-program;

- oocytdonation rekommenderas för POF.

kvinnor med POF bör informeras om bristen på tillförlitliga och bevisade ingrepp som kan öka äggstocksfunktionen och öka frekvensen av naturlig befruktning.

4.5. Grupp IV. Hyperprolaktinemi (ICD-10 / E22.1)

Definition. Ett syndrom som manifesteras av en ökning av nivån av prolaktin i serumet. Kan åtföljas av menstruella oegentligheter, infertilitet, galaktorré, metaboliska störningar [48].

Etiologi och patogenes. Hyperprolaktinemi av tumörgenes orsakas av laktotrofa adenom i hypofysen (prolaktinom), som står för nästan 40% av alla hypofystumörer. Hyperprolaktinemi av icke-tumörgenes (funktionell) förekommer vid njursjukdom, primär hypotyreoidism, när man tar antipsykotika, antidepressiva medel, antikonvulsiva medel, opiater, anestetika, antihypertensiva läkemedel, kombinerade orala preventivmedel, etc. Uteslutning av möjliga orsaker till prolaktinemi på grund av en ökning av den normala strukturen av hypotyroidism är förekomst av förekomst av förebyggande orsak av förebyggande orsaker till förebyggande orsaker till förebyggande av hypotyroidism. -pituitär region enligt MR [49].

Epidemiologi. Förekomsten av hyperprolaktinemi hos kvinnor är 90 fall per 100.000 med en topp prevalens vid 25-34 år. I strukturen av endokrin infertilitet kan hyperprolaktinemi nå 20%.

Diagnostik och behandling. Data om diagnos, behandling och uppföljning av kvinnor med hyperprolaktinemi av olika ursprung presenteras i de kliniska riktlinjerna som godkänts av Ryska federationens hälsoministerium..

Rekommendationer för behandling av infertilitet hos patienter med hyperprolaktinemi [48], [49]

- Som ett första steg i att hjälpa till med läkemedelsinducerad hyperprolaktinemi rekommenderas det att avbryta läkemedlet om det är kliniskt möjligt. Annars bör läkemedlet ersättas med en liknande men inte orsaka hyperprolaktinemi. Om det inte är möjligt att överföra till ett annat läkemedel är det nödvändigt att överväga om det är lämpligt att ordinera dopaminagonister efter samråd med den behandlande läkaren.

Bevisnivå 3C.

- Dopaminagonistbehandling rekommenderas för att minska prolaktinnivåer, minska tumörstorlek och återställa gonadfunktionen hos patienter med symtomatisk prolaktinsekreterande adenom.

Bevisnivå 1A.

- När man väljer ett dopaminagonistläkemedel bör kabergolin föredras eftersom det är mer effektivt för att normalisera prolaktinnivåer och minska storleken på hypofystumörer..

Bevisnivå 1A.

- Den mest gynnsamma bakgrunden för befruktningen är fullständig normalisering av prolaktinnivåer och en minskning av tumörstorlek mindre än 10 mm.

Bevisnivå 3B.

- För patienter med mikro- eller makroadenom som är resistenta mot behandling med dopaminagonister eller i fall av läkemedelsintolerans, är det lämpligt att överväga kirurgisk behandling.

Bevisnivå 2B.

- Om graviditet bekräftas, bör behandlingen med dopaminagonister avbrytas.

Bevisnivå 1A.

5. Kvinnlig infertilitet av tubalt ursprung (MKB-10 / N97.1)

Definition. Tubal infertilitet orsakas av ett brott mot äggledarnas öppenhet på grund av en utvecklingsavvikelse, som ett resultat av inflammation (salpingit) eller frånvaron av äggledare. Äggstocken (salpigooophoritis, adnexit) och bukhinnan peritoneum kan vara involverade i den inflammatoriska processen. Infertilitet associerad med en kombination av obstruktion av äggledarna och vidhäftningar kallas i hemmet "tubal-peritoneal".

- intrauterin manipulation, inklusive artificiell abort och diagnostisk curettage av livmoderhålan;

- tidigare kirurgiska ingrepp på organen i det lilla bäckenet och bukhålan;

- inre könsorganstuberkulos.

Epidemiologi. Frekvensen av tubo-peritoneal infertilitet i Ryssland är 25-70% [50].

GHA eller sonohysterosalpingografi rekommenderas för att bedöma äggledarnas tillstånd.

Möjliga resultat med HSG:

- obstruktion av äggledarna i de interstitiella eller ismiska regionerna (visualisering av äggledarna till den istmiska regionen);

- obstruktion av äggledarna i ampullarsektionen (visualisering av äggledarna hela tiden, inget utflöde av kontrastmedel i bukhålan);

- en ökning av äggledarna (sactosalpinx);

- ojämn fördelning av kontrastmedel i det lilla bäckenet, rörens täthet mot bäckenets ben, hällde ut kontrasten i en liten mängd (hindrad rörlighet).

- Konservativ behandling som syftar till att uppnå graviditet vid tuboperitoneal infertilitet är ineffektiv.

- Metod för att uppnå graviditet på första linjen - med ART.

- Laparoskopi utförs när det anges [51].

Bevisnivå C.

Typer av rekonstruktiv plastikkirurgi för tubal-peritoneal infertilitet med endovideokirurgi:

- salpingolys (frisättning av äggledarna från vidhäftningar som deformerar dem);

- fimbrioplastik (restaurering av ingången till äggledartratten);

- salpingostomi (skapar ett nytt hål i den bevuxna ampullära regionen);

- tubektomi i närvaro av hydrosalpinx innan du använder ART.

Urvalskriterier för kirurgisk behandling [51]:

- ålder upp till 35 år;

- bevarad äggstocksreserv;

- brist på patosoospermi hos partnern.

i närvaro av hydrosalpinx rekommenderas att ta bort de förändrade äggledarna;

upprepad rekonstruktiv plastikkirurgi på äggledarna för att återställa deras öppenhet och uppnå graviditet indikeras inte på grund av deras ineffektivitet.

6. Kvinnlig infertilitet av livmoderns ursprung (MKB-10 / N97.2)

Definition. En patologisk process som stör det anatomiska och funktionella tillståndet i livmodern och implantationsprocessen. Definitionen inkluderar medfödda missbildningar i livmodern, frånvaro av livmodern och förvärvade uterusskador som stör implantationsprocessen.

Etiologi och patogenes. Medfödda avvikelser i livmodern bildas som ett resultat av exponering för olika skadliga faktorer vid stadierna av embryonal utveckling (eller förlossning). Förvärvade skador på livmodern uppstår som en följd av den överförda PID, förändringar i hormonell homeostas, kirurgiska manipulationer på livmodern.

Epidemiologi. I strukturen för orsakerna till kvinnlig infertilitet är frekvensen av livmoderfaktor cirka 50% [50].

Enligt ICD-10 kombinerar den koder:

Q51 - medfödda missbildningar i könsorganen;

Q51.1 - fördubbling av livmoderkroppen med fördubbling av slidan och livmoderhalsen;

Q51.2 - annan fördubbling av livmodern;

Q51.3 - Tvåhornad livmoder;

Q51.4 Enhornad livmoder;

N71.1 - kronisk inflammatorisk sjukdom i livmodern;

N71.9 - ospecificerad inflammatorisk sjukdom i livmodern;

N84.0 - polyp av livmoderkroppen;

N84.1 - Polyp av livmoderhalsen;

D25 - leiomyom i livmodern;

D26 - andra godartade tumörer i livmodern;

N85.6 Intrauterina synechiae.

Diagnostik

Klagomål och anamnese. Vid intervju med patienten rekommenderas att man är särskilt uppmärksam på förekomsten av livmoderblödning, perimenstrual och intermenstruell blödning, smärtsyndrom, tidigare överförda STI, intrauterin manipulation.

- Ultraljud av bäckenorganen (för koder Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- hysteroskopi (med endometriebiopsi vid behov) (för koder Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- sonohysterosalpingoskopi (för koder Q51; N84; D25);

- GHA (för koder Q51; N84; D25);

- MR (för koder Q51; D25).

Behandling

- Metod för att uppnå graviditet i första linjen - kirurgisk behandling (laparo-hysteroskopi) (för koder Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- Valet och volymen av kirurgiskt hjälpmedel bestäms av särdragen hos patologiska förändringar i livmodern och dess hålighet.

- Konservativ behandling är motiverad efter kirurgiskt ingripande endast som en komponent i komplex rehabiliteringsbehandling för att förbättra förutsättningarna för graviditetens början.

varaktigheten och valet av konservativ terapi under den postoperativa perioden bestäms av typen av patologiska förändringar i livmodern och volymen av kirurgiskt ingrepp.

- Behandling i ART-program - i avsaknad av intrauterin patologi.

tidsperioden för att vänta på graviditetens början efter operationen i livmodern - högst ett år, förutsatt äggledarnas öppenhet, bevarad ägglossning, normal äggstocksreserv och frånvaron av manlig faktor för infertilitet;

i avsaknad av åtminstone ett av dessa tillstånd indikeras en remiss för behandling i ART-program i slutet av återhämtningsperioden efter operationen, bestämd av typen och volymen av kirurgisk behandling.

Operationer för uterin infertilitet:

- skrapning av livmoderhålan under kontroll av ett hysteroskop (i närvaro av endometriehyperplasi);

- avlägsnande av endometrialpolyppen med hysteroskopiska manipulatorer;

- avlägsnande av submukös myomatös nod, intrauterin synechiae, främmande kropp i livmodern, septum i livmoderhålan.

6.1. Leiomyom i livmodern

Definition. Uterine leiomyoma är en godartad, väl avgränsad, inkapslad tumör som härstammar från glatta muskelceller i livmoderhalsen eller livmoderkroppen, en av de vanligaste godartade tumörerna i det kvinnliga reproduktionssystemet, vilket förekommer hos 20-40% av kvinnor i reproduktionsåldern.

data relaterade till diagnos, behandling och regelbunden övervakning av kvinnor med livmoderfibrer presenteras i de kliniska riktlinjer som godkänts av Ryska federationens hälsoministerium.

Inverkan av livmoderfibrer på förmågan att bli gravid [52]

- Subseröst myom har ingen signifikant effekt på fertiliteten.

Bevisnivå 3A.

- Intramurala fibroids kan associeras med en minskad sannolikhet för befruktning och en ökad förekomst av spontana missfall..

Bevisnivå 3A.

- Submukösa myom är förknippade med en minskad sannolikhet för befruktning och en ökad förekomst av spontana missfall.

Bevisnivå 3A.

- Effekten av flera leiomyom i olika storlekar på befruktning och fertilitet är osäker och behöver studeras..

Bevisnivå 3A.

Effekten av myomektomi på fertilitet [52]

- Vid intramuralt leiomyom finns det inte tillräckligt med data för att bedöma resultaten.

Bevisnivå 2A.

- Det finns bevis för förbättrad fertilitet vid submuköst leiomyom.

Bevisnivå 2A,

- Med en stor nodstorlek och ett stort antal noder kan myomektomi förbättra den naturliga fertiliteten.

Bevisnivå 3A.

Leiomyombehandling hos kvinnor med infertilitet [52]

- Läkemedel rekommenderas inte för konservativ behandling av leiomyom.

Bevisnivå 4A.

- Gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) -agonister kan användas kortvarigt för preoperativ beredning hos patienter med anemi.

Bevisnivå 1A.

- Kirurgisk behandling kan fungera som ett inledande skede för att återställa naturlig fertilitet och vara ett led i förberedelserna för ART-program.

Indikationer för kirurgisk behandling:

- submuköst uterusleiomyom;

- intramuralt uterin leiomyom, som deformerar livmoderhålan eller har tecken på undernäring;

- subseröst leiomyom i livmodern med en isthmusplats för noden eller med stora nodstorlekar (mer än 4-5 cm) eller visar tecken på undernäring.

det finns inga uppgifter om de otvivelaktiga fördelarna med att använda intrauterina anordningar, östrogener, antiadhesiva system, Foley-kateter efter hysteroskopisk myomektomi för submuköst uterusmyom [53].

Bevisnivå 3C.

ART-program kan rekommenderas om du har:

- enstaka eller flera interstitiella myomatösa noder upp till 4-5 cm i diameter, som inte deformerar livmoderhålan och visar inga tecken på undernäring;

- enstaka eller flera subserösa myomatösa noder av liten storlek (upp till 4-5 cm) och som inte visar tecken på undernäring.

närvaron av stort intramuralt leiomyom (mer än 4-5 cm) och / eller submuköst leiomyom är en kontraindikation för behandling med ART och IUI.

6.2. Intrauterina synechiae

Definition. Intrauterin synechiae är en patologi av endometrium, där det kränks den anatomiska integriteten i livmoderhålan på grund av bildandet av fibrinösa vidhäftningar av varierande svårighetsgrad. Frekvensen av intrauterina synechiae, enligt olika författare, varierar från 0,3% till 21,5% [54].

Etiologi och patogenes. Skada på endometriumets basskikt leder till partiell eller fullständig utplåning av livmoderhålan med ytan på det defekta endometriumet och bildandet av fibrös synechia mellan livmoderns väggar [55].

Epidemiologi. I 90% av fallen beror utvecklingen av uttalad intrauterin synechiae på ett komplicerat graviditetsförlopp på grund av ofullständig abort, outvecklad graviditet, cystisk drift, postpartumblödning och rester av placentavävnad [56]. Ashermans syndrom uppträder efter ofullständig abort i 50%, blödning efter förlossningen - i 24% och artificiell abort - i 17,5% av fallen [53]. Med upprepad curettage av livmoderhålan ökar sannolikheten för att utveckla synechiae med 8% och når 30% när man utför manipulationen för tredje gången. Vid en graviditet som inte utvecklas beror sannolikheten för intrauterin synechiae på tiden mellan embryot (fostret) och dess evakuering från livmoderhålan och når 31%. Påförandet av kompressionssuturer under postpartumblödning bidrar därefter till bildandet av intrauterin synechia [57].

- menstruations oregelbundenheter såsom amenorré eller hypomenorré;

- infertilitet och missfall.

- Ultraljud av bäckenorganen [55];

den höga kostnaden för MR och komplexiteten i att tolka de erhållna resultaten gör det inte möjligt att använda denna metod som en screeningmetod [56].

- Den huvudsakliga behandlingsmetoden är hysteroskopisk vidhäftning [56].

för hysteroskopisk vidhäftning används olika kirurgiska energier: mekanisk, elektrisk, laser;

kriterierna för framgång med hysteroskopisk vidhäftning är: återställande av normal anatomi i livmoderhålan, återupptagande av menstruationscykeln, början av graviditet [59].

- Effektiviteten av kirurgisk behandling av intrauterina synechiae är 85-90%, medan reproduktionsfunktionen återställs hos endast 23-35% av kvinnorna.

- Svårighetsgraden av intrauterin synechia före hysteroskopisk vidhäftning påverkar därefter sannolikheten för graviditet och hos patienter med mild, måttlig och svår grad av 64,7%, 53,6% respektive 32,5% [60].

7. Kvinnlig infertilitet av cervikal ursprung (MKB-10 / N97.3)

Definition. En form av infertilitet på grund av deformation av livmoderhalsen, vilket stör transporten av spermier till livmodern.

Etiologi och patogenes. Skador och kirurgiska ingrepp på livmoderhalsen bidrar till bildandet av cervikal form av infertilitet.

Epidemiologi. Det finns inga uppgifter om förekomsten av denna form av infertilitet.

Diagnostik

Klagomål och anamnese. När du intervjuar, var uppmärksam på de överförda manipulationerna på livmoderhalsen.

Laboratoriediagnostik finns inte.

PCT ska inte användas för att diagnostisera infertilitet av livmoderhalsceller på grund av subjektivitet av dess resultat och bristande samband med graviditetens början [32].

- kontors livmoderhals- och hysteroskopi.

8. Kvinnlig infertilitet i kombination med manliga faktorer (ICD-10 / N97.4, N46)

Epidemiologi. Det finns ingen exakt information om frekvensen av infertilitet hos gifta par i samband med en kombination av manliga och kvinnliga faktorer..

I originalet på engelska definierar ICD-10 denna typ av infertilitet som "kvinnlig infertilitet associerad med manliga faktorer", men "associerad" betyder också "förenad, kombinerad", dvs. "Kombinerat, kombinerat";

i hemmet är kombinerad kvinnlig infertilitet en kombination av flera orsaker hos en kvinna, kombinerad manlig infertilitet - en kombination av flera orsaker hos en man, kombinerad infertilitet - en kombination av kvinnliga och manliga orsaker till infertilitet hos makar / partners.

Manlig fertilitet kan minska till följd av följande faktorer:

- medfödda eller förvärvade anomalier i könsorganen;

- infektioner i urinvägarna

- en ökning av pungenes temperatur (till exempel med varicocele);

Hos 30-40% av männen kan orsaken till infertilitet inte identifieras, och sådan infertilitet kallas idiopatisk. Män med idiopatisk infertilitet har inte sjukdomar som försämrar fertiliteten, det finns inga förändringar i fysisk undersökning, hormonella, genetiska och biokemiska parametrar avviker inte från normala värden. Dessutom avslöjas patologiska förändringar i analysen av ejakulatet. Idiopatisk manlig infertilitet kan vara en följd av patologiska processer orsakade av påverkan av genetiska eller epigenetiska faktorer, miljöföroreningar, exponering för fria syreradikaler. Inte alla orsaker till manlig infertilitet kan diagnostiseras och elimineras. [61].

Diagnostik

En urolog undersöker män i infertila äktenskap, styrda av Urological Societys kliniska riktlinjer. Undersökningen av män bör föregå undersökningen av en kvinna, eftersom en kvinnas fertilitet kan påverka valet av behandlingstaktik, inklusive användning av ART eller artificiell insemination, och dess resultat [61], [62], [63].

Laboratoriediagnostik

Den huvudsakliga metoden för att bedöma fertiliteten hos män är bedömningen av utlösningsparametrar (undersökning av makroskopiska och mikroskopiska parametrar) [64]. Minsta referensvärden för ejakulatindikatorer presenteras i tabell 1.

Lägsta referensvärden för ejakulatindikatorer (5: e percentilen och 95% konfidensintervall) enligt WHO: s riktlinjer för studier och bearbetning av humant ejakulat, 2010.

IndexMinsta referensvärde
Ejakulera volym (ml)1,5 (1,4-1,7)
Totalt antal spermier i utlösning (per utlösning)39 (33-46)
Spermakoncentration (per ml)15 (12-16)
Total mobilitet (PR + NP,%)40 (38-42)
Progressiv rörlighet (PR,%)32 (31-34)
Livskraft (levande spermier,%)58 (55-63)
Spermamorfologi (normala former,%)4,0 (3,0-4,0)
Peroxidas-positiva leukocyter (per ml). Om BMI ligger utanför de angivna gränserna kommer sannolikheten för framgångsrik behandling med ART att minskas.

- Livsstil. Rökning av en av partnerna, överdriven konsumtion av koffein är faktorer som har en ogynnsam prognos för effektiviteten av ART-program.

kvinnor över 35 år, oavsett infertilitetens varaktighet och orsaken, är det lämpligt att erbjuda ART-program som den mest effektiva metoden för att uppnå graviditet.

11.1. Examination som förberedelse för ART-program

Som förberedelse för ART-program ska följande undersökning utföras:

- bestämning av klass M och G immunglobuliner mot humant immunbristvirus 1, 2 (hädanefter kallat HIV 1,2) och p24 / 25 (Agp24 / 25) antigen (testhållbarhet - 3 månader);

enligt avsnitt 4.3. sanitära och epidemiologiska regler SP 3.1.5.2826-10 "Förebyggande av HIV-infektion", standardmetoden för laboratoriediagnos av HIV-infektion är samtidig bestämning av antikroppar mot HIV 1,2 och antigen p24 / 25 HIV med diagnostiska tester ELISA och IHLA.

- bestämning av immunglobuliner av klass M och G för hepatit B- och C-virus i blodet (testhållbarhet - 3 månader);

- bestämning av immunglobuliner av klass M och G till Treponema pallidum i blodet (testhållbarhet - 3 månader);

- molekylärbiologisk undersökning av skrapning från livmoderhalskanalen (för kvinnor) eller urinröret och / eller utlösning (för män) för att identifiera genetiskt material av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis - forskning år);

- ett kliniskt blodprov (studiens hållbarhet är 1 månad);

- allmänt terapeutiskt biokemiskt blodprov (testhållbarhet -1 månad);

- koagulogram (ungefärlig studie av hemostassystemet) (studiens hållbarhet är 1 månad);

- allmän urinanalys (studiens hållbarhet är 1 månad);

- bestämning av immunglobuliner av klass M och G mot rubella i blod;

om nivån av immunglobuliner av klass G detekteras, vilket indikerar en tillräcklig immunitetsnivå, lämnas analysen en gång;

i frånvaro eller otillräcklig nivå av immunglobuliner av klass G, är vaccination med graviditetsplanering indicerad tidigast 3 månader efter vaccination enligt instruktionerna för användning av vaccinet.

- bestämning av blodgrupp och Rh-faktor (en gång);

- mikroskopisk undersökning av utstryk från livmoderhalskanalen och slidan (testhållbarhet -1 månad);

- cytologisk undersökning av ett smet från livmoderhalsens yta och från livmoderhalskanalen (studiens hållbarhet är 1 år);

- molekylärbiologisk studie av skrapning från livmoderhalskanalen för att identifiera genetiskt material av Herpes simplex 1,2, Cytomegalovirus (studiens hållbarhet är 1 år);

- Transvaginal ultraljud av bäckenorganen (innan du går med i ART-programmet);

- fluorografi i lungorna (hållbarhet i studien - 1 år);

- elektrokardiogram (testhållbarhet - 1 år);

- samråd med en allmänläkare (samrådstiden är 1 år);

- undersökning av bröstkörtlarna: för alla kvinnor - ett ultraljud av bröstkörtlarna den 7-11 dagen i menstruationscykeln, från 40 års ålder och äldre - mammografi, om en patologi upptäcks, en onkologs konsultation (studiens hållbarhet är 1 år).

- ejakulatstudie (hållbarhetstid - 6 månader).

I vissa fall tilldelas en kvinna specialistkonsultationer, vars indikationer är:

- konsultation av en terapeut i närvaro av somatiska sjukdomar;

- samråd med en endokrinolog i närvaro av sjukdomar i det endokrina systemet;

- samråd med en neurokirurg om det finns en misstanke om mikro- eller makroadenom i hypofysen;

- samråd med en onkolog om du misstänker bröstpatologi;

- samråd med andra specialister för att identifiera motsvarande patologi [74].

11.2. Stimulering av äggstockarna

Ovariestimulering / stimulering av äggstockarna i IVF- och ICSI-program är en farmakologisk stimulering av samtidig utveckling och mognad av en pool av folliklar för att få flera / många äggceller under deras punktering..

Principer för äggstocksstimulering:

- säkerhet (förebyggande av OHSS och andra komplikationer);

- effektivitet (erhålla det optimala antalet äggceller);

- individuell metod (stimuleringstid, antal injektioner och läkarbesök, kostnad för behandling).

Alternativ för äggstocksrespons:

- hypererg eller överdriven (20 äggceller eller mer);

- normal (10-19 oocyter);

- suboptimal (4-9 oocyter);

- "Dålig" (1-3 äggceller).

Förberedelser för äggstocksstimulering

För att stimulera äggstockarna i ART-protokoll används menotropiner, rekombinanta gonadotropiner, inklusive de med långvarig verkan, mindre ofta antiöstrogener. För att förhindra en för tidig topp av LH används GnRH-analoger - GnRH och antGnRH.

- Kombinerade orala preventivmedel (COC) före äggstocksstimulering kan användas: med återkommande funktionella cystor för att förhindra att de bildas innan stimuleringen påbörjas; med PCOS; att synkronisera cyklerna hos äggdjursgivare och mottagande eller genetiska och surrogata mammor; när du planerar dagen för att starta äggstocksstimulering.

ingen negativ effekt av COC-användning före protokoll med GnRH-åldrar avslöjades;

i protokollet med antGnRH är en negativ effekt av kombinerade p-piller på resultaten av ART-program möjlig [77].

Val av stimuleringsprotokoll:

AntGnRH-protokollet rekommenderas för patienter [78], [79], [80]:

- med överdriven äggstocksreserv (AMH mer än 3,6 ng / ml);

- undervikt;

- med normal äggstocksreserv och det första kommande IVF- eller ICSI-protokollet;

- med en historia av OHSS.

Protokoll med aGnRH (lång, kort, superlång) rekommenderas [79], [80]:

- i avsaknad av riskfaktorer för utveckling av OHSS;

- med asynkron tillväxt av folliklar;

- vid för tidig ägglossning mot bakgrund av protokollet med antGnRH;

- vid behov långvarig dämpning av hypotalamus-hypofys-ovariesystemet vid köns endometrios (superlångt protokoll).

födelsetalen i protokoll med GnRH-agonister och antagonister är jämförbar [81];

Fördelarna med protokoll med antHhRH är förknippade med en minskning av risken för att utveckla OHSS på grund av möjligheten att ersätta utlösaren för den slutliga mognaden av äggceller med aGnRH. Effektiviteten hos de fasta och flexibla protokollalternativen med antGnRH är jämförbar när det gäller graviditetsfrekvenser.

Val av gonadotropiner för stimulering av äggstockarna:

- För syftning av äggstocksstimulering i IVF- och ICSI-program rekommenderas att man använder både rekombinanta och menopausala gonadotropiner [82].

Bevisnivå 1A.

inga skillnader hittades i frekvensen av graviditet, komplikationer och graviditetsresultat vid jämförelse av användningen av rekombinanta och menopausala gonadotropiner för ovariestimulering i ART-program.

i en icke-selektiv patientpopulation har inte fördelen med att lägga till läkemedel med LH-aktivitet bevisats och användning av läkemedel som innehåller ren FSH rekommenderas [83].

- Startdosen av gonadotropiner bestäms individuellt baserat på patientens ålder, BMI och äggstocksreserv [22].

Bevisnivå 1A.

- Låga startdoser av gonadotropiner rekommenderas till patienter med överdriven äggstocksreserv med risk för OHSS [84].

Bevisnivå 1A.

med låg äggstocksreserv är det olämpligt att öka startdosen av läkemedlet mer än 300 IE.

- Det rekommenderas att utföra ultraljudsmätning av äggstocksstimulering [22].

Kommentar: övervakningsuppgifter är: bestämning av villkor för stimuleringens början; bedömning av ovariesvaret (antalet växande folliklar, deras diameter); utvärdering av kriterierna för utnämning av en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller; bedömning av tjockleken och strukturen av endometrium.

Användning av läkemedel med LH-aktivitet kan rekommenderas för patienter i den selektiva gruppen [85]:

- med hypotalamus-hypofysinsufficiens;

- sen reproduktiv ålder;

- med normal äggstocksreserv men suboptimalt ovariesvar på exogent FSH i tidigare protokoll;

- med höga doser av FSH i tidigare protokoll.

Bevisnivå C.

Välja en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller:

- Som en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller används läkemedel hCG och GnRH..

- Vid risk att utveckla OHSS, i program med givarocyter, liksom i protokoll där embryoöverföring (PE) inte är planerad, rekommenderas att använda aGnRH-a som en utlösande faktor för den slutliga mognaden av äggceller [86], [87].

Bevisnivå 1A.

utlösarkriterium - närvaron av 3 folliklar med en diameter på 17 mm.

11.3. Punktering av äggstocksfolliklar och aspiration av äggceller

Punktering av äggstocksfolliklar - medicinsk manipulation för att få oocyter.

- Tunna aspirationsnålar rekommenderas för att minska risken för vaginal blödning och svårighetsgraden av punkteringsrelaterad smärta. [88].

Bevisnivå 1A.

aspiration av follikelinnehållet utförs med en speciell vakuumpump eller med sterila sprutor;

i sällsynta fall, om det är omöjligt att utföra transvaginal punktering (TVP) (atypisk placering av äggstockarna, uttalad vidhäftningsprocess), kan oocyter erhållas genom laparoskopisk åtkomst.

- Follikulär punktering (oocytaspiration) rekommenderas att utföras 34-38 timmar efter införandet av utlösaren för den slutliga mognaden av äggceller [89], [90], [91], [92].

Bevisnivå 2B.

i klinisk praxis är det tillrådligt att ordinera en utlösare 35-36 timmar före den planerade punktionen: denna taktik låter dig minimera riskerna med att få omogna äggceller och spontan ägglossning;

manipulation utförs på ett dagsjukhus, under aseptiska förhållanden, kan utföras under lokal (paracervikal blockad) eller under generell anestesi med en transvaginal ultraljudssond med ett speciellt munstycke och punkteringsnålar med en diameter på 17-20G.

- Follikulär rodnad under aspiration hos kvinnor med normalt ovariesvar ökar inte antalet erhållna äggceller [93].

Bevisnivå 1A.

- Recept av bredspektrumantibiotika enligt indikationer är möjlig [94].

11.4. Överföring av embryon / embryon till livmoderhålan

Embryoöverföring är ett medicinskt förfarande där embryon överförs till livmoderhålan hos en kvinna.

- PE i livmoderhålan rekommenderas att utföras 48-144 timmar efter mottagande och befruktning av äggceller, dvs. dag 2-6 under utveckling [95].

embryon kan överföras till livmoderhålan den andra eller tredje dagen efter follikelpunktering vid 4-8 cellstadier av utveckling;

förlängningen av odlingsperioden till 5-6 dagar leder till urval av embryon: några av embryona slutar utvecklas, den andra delen når blastocyststadiet;

överföring i blastocyststadiet gör att du kan välja de mest livskraftiga embryona och öka sannolikheten för implantering.

valet av PE-dag bestäms beroende på antalet, kvaliteten och arten av klyvning av embryon [96].

- Före PE utförs transvaginal ultraljud av bäckenorganen, under vilken längden på livmoderhalskanalen och livmoderhålan, endometriumets tjocklek mäts, äggstockarnas tillstånd och närvaron av fri vätska i det lilla bäckenet.

- Noggrant avlägsnande av slem från området i livmoderhalsen med en steril vattpinne fuktad med saltlösning eller genom aspiration med en spruta ansluten till en kateter rekommenderas [97], [98], [99].

Bevisnivå 2B.

- Det finns ingen enighet om den optimala placeringen av embryon i livmoderhålan. För att öka sannolikheten för graviditet rekommenderas dock kateteränden att placeras i den övre eller mellersta tredjedelen av livmoderhålan på ett avstånd av minst 1 cm från livmoderns fundus (15-20 mm från livmoderns fundus) [99].

Bevisnivå 2B.

fri långsam passage av katetern längs livmoderhalsen utan användning av ytterligare instrument är viktigt;

innehållet i katetern införs i livmoderhålan med en minimal hastighet;

I mindre än 3% av fallen förblir embryon i katetern, därför är det nödvändigt att kontrollera innehållet som finns kvar i katetern efter närvaron av embryon efter att proceduren är avslutad;

om embryona inte har överförts ska de placeras i en ny kateter och överföras på nytt.

- PE rekommenderas att utföras under ultraljudskontroll, vilket ökar frekvensen av graviditet och levande födelse [100], [99].

Bevisnivå 1A.

- Användning av en mjuk kateter för PE rekommenderas för att undvika endometriell skada och öka sannolikheten för graviditet [99].

Bevisnivå 1B.

- Det rekommenderas att långsamt ta bort katetern från livmoderhålan omedelbart efter avslutad manipulation [99], [101], [102].

Bevisnivå 2B.

- Det är möjligt att använda ett medium som innehåller hyaluronsyra, vilket enligt litteraturen ökar förekomsten av klinisk graviditet och levande födelse [103], [104].

Bevisnivå 2B.

- Antibiotikaprofylax före PE ökar inte sannolikheten för graviditet och rekommenderas inte [99], [105].

Bevisnivå 2B.

- Anestesi rekommenderas inte under standard PE [106].

Bevisnivå 4C.

- Inga data tillgängliga om fördelarna med säng vila efter PE.

Antal överförda embryon

- I klinisk praxis kan högst två embryon överföras. Selektiv överföring av enstaka embryo rekommenderas för att minska risken för multipel graviditeter.

- Patienter med en belastad obstetrisk historia (missfall, ismisk-cervikal insufficiens) och livmoderpatologi (enhornad livmoder, livmoderärr, uterin leiomyom, etc.) visas selektiv överföring av 1 embryo.

data från nationella ART-register (EIM, ESHRE) visar att i länder där selektiv överföring av ett embryo huvudsakligen utförs är frekvensen för multipelgraviditeter betydligt lägre [107].

När man beslutar om antalet embryon som ska överföras rekommenderas att man beaktar följande faktorer [108], [109]:

- antal och kvalitet på embryon (lämpliga för överföring);

- resultatet av tidigare försök till ART.

den kumulativa födelsetalen för en embryoöverföring är jämförbar med den för två embryon som överförs under en behandlingscykel [110], [111].

- Vid överföring av två eller flera embryon rekommenderas att patienter informeras om sannolikheten och riskerna för multipel graviditet [108].

Bevisnivå 4C.

11.5. Luteal fasstöd

- Samtidig mognad av flera folliklar och aspiration av deras innehåll är orsaken till funktionell insufficiens hos corpus luteum, och därför utförs hormonellt stöd för lutealfasen (LF) i ART-program [112].

Bevisnivå 1A.

- Det rekommenderas att starta hormonell PLF på dagen för äggstockspunktion eller de första tre dagarna efter det. Det finns ingen enighet om den optimala dagen för att starta hormonellt stöd [113].

Läkemedel som används för PLF.

- Användning av progesteronpreparat rekommenderas för PLF [114].

Bevisnivå 1A.

dydrogesteron och vaginal mikroniserat progesteron är lika effektiva för att stödja lutealfasen i ART-cykler [115];

fördelarna med kombinerad administrering av mikroniserat progesteron och dydrogesteron för PLF har inte bevisats [114];

det fanns inga skillnader i förekomsten av klinisk graviditet i ART-program när mikroniserat progesteron användes i form av kapslar eller i form av en gel för intravaginal användning [116];

det fanns inga skillnader i kliniska resultat i ART-program när mikroniserat progesteron användes i form av kapslar eller i form av en oljelösning för intramuskulär injektion [117].

- HCG-läkemedel rekommenderas inte för PLF på grund av den ökade risken för OHSS i samband med deras verkningsmekanism [114].

Bevisnivå 2B.

- Ytterligare utnämning av östrogener rekommenderas inte med en endometriumtjocklek på 8 mm eller mer [118].

- Ytterligare användning av östrogener för PLF är möjlig när endometrium vid tidpunkten för embryoöverföring är mindre än 8 mm, liksom hos kvinnor med POF eller i frånvaro av äggstockar [119].

Bevisnivå 4C.

- När graviditet bekräftas rekommenderas LPF att i vissa fall fortsätta till 12 eller fler graviditetsveckor [119].

Bevisnivå 4C.

Funktioner hos LPF när du använder GnRH-a som en ägglossningsutlösare

- I de fall GnRH-a används som en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller för PLF rekommenderas att man använder höga doser progesteron och dessutom föreskriver östrogener [86].

Bevisnivå 3C.

när GnRH-a används som en utlösning av ägglossningen frigörs endogen LH, som har en kortare halveringstid jämfört med hCG, vilket minskar risken för att utveckla OHSS, men ökar risken för för tidig luteolys och lutealfasdefekt [120].

- I fall av användning av GnRH-a som en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller för PLF är det möjligt att administrera koriongonadotropin på dagen för oocytuppsamling och hormonell övervakning för att upprätthålla den optimala nivån av steroidhormoner i blodserumet under graviditetens början [121].

Funktioner av PLF i ART-program med kryokonserverade / tinade embryonöverföring

- Hos kvinnor med en normal menstruationscykel, i avsaknad av könshormonbrist och normal endometriumtjocklek, rekommenderas inte användning av östrogener [122], [123].

Bevisnivå 2B.

- För kvinnor med POF eller oregelbundna menstruationscykler rekommenderas cyklisk hormonbehandling med administrering av östrogener i follikelfasen och gestagen före överföring av tinade embryon, med fortsatt kombinerat hormonellt stöd under perioden efter överföring [119], [124], [125].

Bevisnivå 3C.

11.6. Embryologiskt stadium av ART-program

Oocyter kan befruktas med IVF och / eller Xi.

11.6.1. In vitro-oocytinsemination - in vitro-befruktning (IVF-metod)

Inseminering av oocyter genom in vitro-befruktning består i gemensam odling av oocyter och spermatozoer som har genomgått in vitro-kapacitering.

- Det rekommenderas att använda den klassiska IVF-metoden för normozoospermia och måttlig pathozoospermia.

Bevisnivå 4C.

vissa specialister styrs av antalet rörliga spermier i det infödda ejakulatet (), andra - av antalet rörliga spermier i det bearbetade spermierna (), andra - av spermiernas koncentration och morfologi i det ursprungliga provet (morfologiskt normalt progressivt rörligt spermier per milliliter) [126], [ 127], [128], [129].

- För spermabehandling rekommenderas metoder som täthetsgradientcentrifugering och simning upp [130].

Bevisnivå 4C.

det rekommenderas att hålla sig till en lägsta volym vid tillsats av spermiesuspension för att minska risken för onormal befruktning.

- Efter att ha fått oocyte-cumulus-komplexen (OCC) är det nödvändigt att förvärma mediet för att tvätta dem till 37 ° C och bibehålla en konstant temperatur i provröret, i vilket OCC placeras efter aspiration, och i petriskålen, där OCC söks och identifieras. Långvarig odling av PCC i follikulär vätska rekommenderas inte [131].

Bevisnivå 4A.

det är nödvändigt att studera i detalj instruktionerna för media som används i ART-laboratoriet;

för att minska risken för förstörelse av uppdelningsspindeln i äggcellen måste allt arbete med oocyt-cumulus-komplex utföras vid en temperatur på 37 ° C.

- För insemineringsförfarandet rekommenderas att använda droppar med en suspension av bearbetade spermier med en koncentration av rörliga former i intervallet från 0,1 till. Ett ägg bör innehålla 10 till 50 tusen spermier [132].

Bevisnivå 4C.

- Det rekommenderas att utföra samodling av äggceller och spermier i 3 timmar ("kort inkubation"), även om den traditionella varianten av lång inkubation (16-20 timmar) är tillåten [131], [133].

Bevisnivå 1A.

- Befruktningsbedömning (antal pronuclei i varje zygote) rekommenderas 16-20 timmar efter inseminering [132].

Bevisnivå 1A.

under befruktning med den traditionella IVF-metoden måste cumulusceller förrenas för bättre visualisering av pronuclei;

gödsling och embryokvalitetsbedömning bör utföras med ett inverterat mikroskop eller motsvarande optik vid hög förstoring (rekommenderad minsta förstoring 200x, föredragen förstoring 400x);

vid bedömning av embryonens kvalitet vid klyvningsstadiet är det nödvändigt att ta hänsyn till antalet blastomerer, deras storlek och symmetri, procentandelen fragmentering av embryot, närvaron av cytoplasmiska anomalier (granulering, vakuolisering och multinukletion i embryonets blastomerer);

kvalitetsbedömning i blastocyststadiet inkluderar en bedömning av storleken på blastocoel-kavitation, antalet trofektodermceller (TFE) och intracellulär massa (ECM) [131].

- Det rekommenderas att odla i en inkubator vid låga syrekoncentrationer, eftersom detta påverkar en ökning av födelsetalen [103].

Bevisnivå 4A.

Resultaten från många studier visar övertygande bevis på en ökning av födelsetalen vid odling i inkubatorer med reducerat syreinnehåll (5-7%) jämfört med standardodling (21%).

11.6.2. Spermainjektion i äggets cytoplasma (ICSI-metod)

ICSI - injektion av en sperma i cytoplasman i ett ägg är en variant av in vitro-befruktning, vilket uppnås genom att införa en sperma i en äggcell med hjälp av speciella mikroinstrument. Spermierna väljs av embryologen från många andra i det bearbetade spermierna baserat på flera parametrar: grad av rörlighet och morfologi, men andra egenskaper (ytans elektriska laddning av membranet, förmåga att binda till hyaluronsyra, uttryck av apoptosmarkörer, bedömning av morfologi under hög förstoring) kan användas..

- manlig faktor för infertilitet, som manifesterar sig i en signifikant minskning av utlösningsparametrar;

- vid användning av spermier som erhållits genom kirurgi;

- vid användning av äggceller efter kryokonservering;

- när du utför PGT med PCR;

- med låg gödslingsgrad i det tidigare IVF-programmet.

Bevisnivå 4C.

- Behovet av ICSI för PGT, inklusive scenen för genomomförstärkning (a-CGH, ​​NGS), är fortfarande en kontroversiell fråga [137], [138], [139].

Bevisnivå 4C.

- ICSI-metoden ger inte fördelar i infertilitet av okänd uppkomst, med sen reproduktiv ålder hos en kvinna (över 35 år), med ett litet antal erhållna äggceller (mindre än 4-6) och med låg oocytkvalitet, om det inte finns några andra indikationer för ICSI [140], [141 ], [142], [143], [144].

- Som förberedelse för ICSI rekommenderas att denudera oocyter närmare befruktningstillfället [132].

Bevisnivå 4C.

ICSI rekommenderas endast för oocyter i MII-stadiet (metafas II);

ICSI bör utföras under förhållanden som är nära optimala: temperatur 37 ° C, tiden för äggceller utanför inkubatorn är inte mer än 10 minuter;

vid avlägsnande av cumulusceller från oocyter bör koncentrationen av hyaluronidas och dess effekt minimeras [131];

För att förhindra skador på äggceller bör pipetter med lämplig diameter användas och kraftig pipettering bör undvikas.

det rekommenderas att välja en morfologiskt normal, rörlig sperma;

oocytkvaliteten måste bedömas: jätteocyter och gigantiska polarkroppsocyter rekommenderas inte att befruktas.

11.6.3. IMSI-metoden

IMSI är en injektion av en morfologiskt normal sperma i cytoplasman i ett ägg (intracytoplasmatisk morfologiskt vald spermieinjektion). Metoden består i valet av en sperma för ICSI vid hög förstoring (6000x och mer).

- För närvarande rekommenderas inte rutinmässig administrering av IMSI-metoden för klinisk användning [145].

Bevisnivå 1A.

det finns inga studier som visar en positiv effekt av denna teknik på frekvensen av födelse och en minskning av abortfrekvensen;

2013 års systematiska granskning och metaanalys stöder inte rutinmässig användning av IMSI.

Ytterligare studier med högkvalitativa bevis behövs för att rekommendera klinisk användning av IMSI.

11.6.4. PIXY-metoden

PIXY är en injektion av en fysiologiskt normal sperma i cytoplasman i ett ägg (fysiologisk intracytoplasmatisk spermieinjektion). Detta är en spermievalsmetod för ICSI baserat på deras förmåga att binda till hyaluronsyra.

- För närvarande rekommenderas inte rutinrecept för PIXI-metoden för klinisk användning [146].

Bevisnivå 1A.

PIXY-metoden är baserad på egenskapen hos en spermatozon med full DNA-mognad för att fästa till hyaluronsyra;

En systematisk granskning och metaanalys 2014 fann inte tillräckliga bevis för att stödja PIXIs överlägsenhet över standard ICSI när det gäller graviditet och levande födelsetal.

Ytterligare kliniska prövningar behövs för att rekommendera introduktion av PIXI i rutinmässig praxis.

11.6.5. Hjälpkläckning

Assisterad kläckning är mikromanipulation, som består i att dissekera zona pellucida av en oocyt eller embryo för att erhålla material för OGT eller för att underlätta embryotkläckning. Det finns flera typer av hjälpkläckning: kemisk, laser, mekanisk, enzymatisk. Valet av teknik beror på laboratoriets kapacitet och utrustning.

Indikationer för assisterad kläckning är [147], [148], [149], [150]:

- förändringar i zona pellucidas morfologi;

- överföring av tinade embryon;

- behovet av embryobiopsi för OGT;

- dålig prognos (tidigare misslyckade IVF-försök, embryon av dålig kvalitet).

Bevisnivå 1A.

- Rutinmässig användning av assisterad kläckning rekommenderas inte för alla patientgrupper utan bevis [151], [152].

Bevisnivå 1A.

valet av den optimala metoden för att utföra hjälpkläckning (laser eller enzymatisk) bestäms efter klinikens bedömning;

vid användning av laserassisterad kläckning rekommenderas att man gör ett hål i zona pellucida motsvarande en fjärdedel av diametern och att leda det i den del av zona pellucida som ligger längst bort från embryonala celler för att undvika termiska effekter på cellerna.

11.6.6. Blastomere och trophectoderm biopsi

Embryobiopsi är ett säkert förfarande för att utföra OGT. PGT-resultatens tillförlitlighet beror direkt på kvaliteten på det material som tillhandahålls, därför i embryologiska laboratorier ägnas särskild uppmärksamhet åt åtgärder för att minska risken för kontaminering av de testade proverna..

- Blastomerbiopsi utförs den tredje dagen för embryoutveckling. Det rekommenderas att inte samla mer än en blastomer från varje embryo.

Bevisnivå 1A.

insamling av ett större antal celler kan negativt påverka embryonets livskraft och implantationspotential;

för analys rekommenderas att ta en medelstor blastomer med en tydligt synlig kärna [153], [154], [155].

- Trophectodermbiopsi rekommenderas den 5: e och 6: e utvecklingsdagen på blastocyster av utmärkt och god kvalitet (minst 3BB enligt Gardners klassificering) [156]

Bevisnivå 4C.

det rekommenderas att biopsieembryon av dålig kvalitet har diskuterats med patienterna om alla möjliga risker för sådan manipulation och efterföljande kryokonservering;

i speciella fall är en biopsi av embryon som har slutat utvecklas möjlig, diagnostiserad för att klargöra orsaken till gripandet i utvecklingen;

när biopsi SPE för genetisk testning rekommenderas att man tar högst fem celler med minimal möjlig skada;

det rekommenderas inte att ta celler som inte ingår i blastocysten under en TFE-biopsi för att minska frekvensen av falskt positiva resultat av PGT;

för en biopsi av TFE rekommenderas att man använder flipmetoden (mekanisk avrivning av en del av TFE med hjälp av en tät fog av hållaren och biopsinålar), högst två laserskott tillåts för att underlätta brottet av kontakter mellan TFE-celler.

i fallet med laserbiopsi rekommenderas det inte att använda lasern nära embryonets ECM, och det rekommenderas också att skjuta in i området för intercellulära kontakter för att minimera skador på TFE-celler [157];

beredning och lagring av biopsiprover måste utföras enligt rekommendationerna från det genetiska laboratoriet med hjälp av bufferten från det genetiska laboratoriet och med hänsyn till den specifika testmetoden.

11.7. Program för kryokonservering för könsceller, embryon och vävnader i reproduktionsorgan

Kryokonserveringsprogram för äggceller och embryon är en integrerad del av tillhandahållandet av tjänster med hjälp av ART. Dessa program innehåller flera steg:

- kryokonservering - frysning av biologiskt material;

- genomföra procedurer (befruktning för äggceller, överföring till livmoderhålan för embryon);

- stöd för lutealfasen;

Kryokonserveringsprogram ökar säkerheten och effektiviteten hos fertilitetsbehandlingar, vilket ökar chanserna för graviditet på grund av den kumulativa effekten. Kryokonservering av reproduktionsorganens vävnader är ett av alternativen för att bevara reproduktionsfunktionen hos cancerpatienter..

Indikationer för kryokonservering av biomaterial är:

- behovet av att lagra könsceller, embryon och / eller vävnader i reproduktionsorgan för vidare användning vid behandling av infertilitet med användning av ART;

- behovet av att lagra könsceller, embryon och / eller vävnader i reproduktionsorganen före kemoterapi och / eller strålbehandling hos cancerpatienter;

- behovet av att lagra givarkimceller för användning vid behandling av infertilitet i ART-program;

- lagring av könsceller, embryon och / eller vävnader i reproduktionsorgan på patientens begäran, inklusive i fallet med "försenat moderskap".

Kryokonserveringsmaterial

- Kryokonservering av spermier rekommenderas 15 dagar efter att du tagit antibiotika och 72 dagar efter avslutad hormonbehandling..

- När kryokonservering av testikel- eller epididymisvävnader rekommenderas frysning om de innehåller minst en rörlig sperma i fem synfält för deras efterföljande användning i ICSI-programmet.

- Kryokonservering av äggceller rekommenderas att genomföras senast 120 minuter efter att ha fått folliklar under transvaginal punktering [158], [159].

Bevisnivå 1A.

- Beredning och kryokonservering av äggstocksvävnad rekommenderas att utföras omedelbart efter utrotning av äggstocken. Materialet ska levereras till IVF-laboratoriet under aseptiska förhållanden vid en temperatur av 36,6-37,2 ° C.

- Kryokonservering av embryon rekommenderas för patienter om det efter överföringen finns embryon av utmärkt och god kvalitet [160], [161].

Bevisnivå 1A.

under kryokonservering av blastocyster som helt har lämnat zona pellucida, rekommenderas att de förkollapsar för att undvika eventuellt trauma för embryot.

- Oocyter och embryon i olika utvecklingsstadier rekommenderas att kryokonserveras genom förglasning [162].

Bevisnivå 1A.

- För äggstocksvävnad är både protokollet för långsam frysning och förglasning lämpliga [163], [164].

Bevisnivå 1A.

- För spermier, testikelvävnad och epididymis är protokollet för långsam frysning den valda metoden, men förglasning kan vara ett alternativ [165], [166], [167].

Bevisnivå 2B.

- Lagring av kryokonserverade gameter, embryon och vävnader i reproduktionsorgan utförs i flytande kväve eller i dess ånga.

- Märkning av bärare och behållare med kryokonserverat material måste innehålla följande uppgifter: namn, kryokonserveringsdatum, kortnummer eller annat internt identifieringsnummer. Vid kryokonservering av oocyter / embryon är det nödvändigt att ange antalet oocyter / embryon på varje kryo-bärare.

- För att förhindra korskontamination av biologiskt material rekommenderas att patienter med blodburna infektioner kryokonserveras i slutna medier och förvaras i ett separat Dewar-kärl..

- Den medicinska organisationen är ansvarig för att villkoren för kryokonservering och lagring av könsceller, embryon och vävnader i patientens reproduktionsorgan följs..

11.8. Preimplantation genetisk testning

Uttrycket preimplantation genetisk testning (PGT / PGT - Preimplantation Genetic Testing) kombinerar alla typer av analys av ärftligt material av äggceller (polära kroppar) och embryon (biopsi av celler i klyvningsstadiet eller blastocyst), som utförs före implantering i livmoderväggen, för att identifiera potentiella avvikelser eller HLA -skriver. Den sammanför följande forskargrupper:

- PGT-A / PGT-A - alla tester som syftar till att bestämma kvantitativa kromosomförändringar (aneuploidi),

- PGT-M / PGT-M - alla tester som syftar till att diagnostisera monogena sjukdomar och identifiera enskilda genalleler,

PGT-SP / PGT-SR - alla tester som syftar till att detektera strukturella kromosomala omläggningar [168].

Beslutet att genomföra OGT är frivilligt, studien genomförs endast med informerat samtycke från patienter efter samråd med en obstetriker-gynekolog och en genetiker. Genomförande av PGT-A visas:

- kvinnor i sen reproduktiv ålder - 35 år och äldre;

- med vanligt missfall (2 eller flera spontana aborter i historien),

- med upprepade misslyckade försök att överföra "färska" eller tinade embryon (3 för kvinnor under 35 år, 2 för kvinnor 35 år och äldre),

- vid svåra spermatogenesstörningar hos män (oligoasthenoteratozoospermia, oligozoospermia, azoospermia - enligt slutsatsen från en urolog).

Genomförande av PGT-M och PGT-SP visas [41]:

- bärare av genmutationer kopplade till X-kromosomen;

- hög risk att få barn med ärftliga sjukdomar;

- bärare av genmutationer som orsakar monogena sjukdomar: autosomal recessiv, autosomal dominant, med hög risk för överföring av ärftlig patologi till avkomma;

- bärare av kromosomavvikelser: numeriska och strukturella aberrationer av kromosomer;

- bärare av genmutationer kopplade till Y-kromosomen;

- bärare av genmutationer som signifikant ökar risken för att utveckla cancer och sjukdomar med sen manifestation;

- bärare av ärftliga hematologiska sjukdomar;

- kvinnor med mtDNA-mutationer som har en hög risk för allvarlig mitokondriell sjukdom hos sina avkommor;

- familjer med ett barn med sporadisk hematologisk sjukdom som behöver en hematopoietisk stamcellstransplantat från givaren för att fortsätta livet.

Bevisnivå 4C.

Följande tekniska plattformar och laboratorieforskningsmetoder kan användas för att utföra PGT, med hänsyn till deras förmåga och begränsningar [169], [170], [171]:

- multiplex eller kapslad polymeraskedjereaktion (PCR) följt av kapillär sekvensering eller elektrofores;

- fluorescens in situ hybridisering (FISH);

- jämförande genomisk hybridisering på mikroarrays (a-CGH), mikroarrayanalys av enkel nukleotidpolymorfism (SNP-array);

- hög genomströmningssekvensering (NGS).

OGT: s taktik i ART-laboratoriet bestäms utifrån metoden för laboratoriegenetisk forskning och baseras på följande rekommendationer [170]:

- användningen av ICSI är inte en förutsättning för OGT, men i fallet med IVF utan ICSI bör det genetiska laboratoriet vara medvetet om detta.

- Det är nödvändigt att tillämpa de metoder som rekommenderas av det genetiska laboratoriet för att minska risken för kontaminering av provet med främmande DNA.

- prioriteringarna vid valet av en biopsimetod bör först och främst vara en minskning av procedurens invasivitet och för det andra en ökning av informationsinnehållet i analysen med det erhållna biomaterialet;

- Det optimala antalet trofektodermceller i en biopsi är 5.

Bevisnivå 3C.

12. Komplikationer i ART-program

Möjliga komplikationer i ART-program inkluderar:

- ovariellt hyperstimuleringssyndrom;

- ektopisk och heterotopisk graviditet;

- blödning associerad med punktering av äggstocksfolliklar;

- allergiska reaktioner mot de använda läkemedlen;

12.1. Multipel graviditet (ICD-10 / O30)

Multipel graviditet - graviditet med flera foster.

Den höga frekvensen av flera graviditeter är en följd av överföringen av flera embryon i ART-program. Multipel graviditeter kan också vara en följd av en naturligt förekommande graviditet, eller inträffa vid överföring av ett embryo i ART-program som ett resultat av dess separering efter överföring till livmoderhålan (identiska tvillingar).

Förekomsten i ART-program är 20-25%, varav 22% är tvillingar, 3% är tripletter [43].

För att förhindra multipelgraviditet rekommenderas selektiv överföring av 1 embryo till livmoderhålan [43], [172].

12.2. Ovariell hyperstimulering (MKB-10 / N98.1)

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom är ett överdrivet systemiskt svar på äggstocksstimulering som kännetecknas av ett brett spektrum av kliniska manifestationer och laboratoriemanifestationer. Kan klassificeras som mild, måttlig eller svår, enligt graden av ascitespänning, äggstocksförstoring och andnings-, hemodynamiska och metaboliska komplikationer.

Etiologi och patogenes

Sjukdomen är baserad på en ökning av kapillärväggarnas permeabilitet, vilket leder till frisättning av intravaskulär vätska i det extravaskulära utrymmet, hemokoncentration och utveckling av multipelt organsvikt i svår kurs [173].

Förekomsten av måttliga och svåra former är från 1% till 5% av alla ART-program [174].

- PCOS, multifollikulära äggstockar;

- närvaron av> 20 antrala folliklar i båda äggstockarna vid ultraljud;

- AMH-blodnivå> 3,4 ng / ml;

- historia av multipel graviditet.

uppgifter om diagnos och behandlingsprinciper presenteras i de kliniska riktlinjer som godkänts av Ryska federationens hälsoministerium [173].

Riskfaktorbedömning rekommenderas [78], [173].

Bevisnivå 2B.

- I närvaro av riskfaktorer rekommenderas att man väljer ett protokoll med stimulering av äggstockarna med antGnRH [78], [173].

Bevisnivå 1A.

- Hos patienter med överdriven äggstocksreserv med risk för OHSS rekommenderas att man använder låga startdoser av gonadotropiner och antiöstrogena protokoll [173], [175].

Bevisnivå 1A.

- Med risk för att utveckla OHSS rekommenderas att använda GnRH-a som en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller [78], [173], [176].

Bevisnivå 1A.

- Om det finns en risk att utveckla OHSS rekommenderas att avbryta PE i denna behandlingscykel, kryokonservering av embryon (cykelsegmentering) [78], [173].

Bevisnivå 2B.

- För att förhindra OHSS är det möjligt att ordinera dopaminagonister dagen för administrering av ägglossningsutlösaren hCG och under flera dagar efter [78], [173], [177], [178], [179].

Bevisnivå 1A.

- För att förhindra OHSS rekommenderas att ordinera antGnRH samma dag som ägglossningsutlösaren administreras och, om det anges, i flera dagar efter [173].

Bevisnivå 4C.

12.3 Ektopisk graviditet

Ektopisk graviditet inkluderar fall av implantation och utveckling av ägget utanför livmoderhålan: i äggledaren, äggstock, bukhålan, livmoderhalsen. En kombination av olika lokaliseringar av fosterägg är möjlig, till exempel i livmoderhålan och äggledaren - heterotopisk graviditet.

Förekomsten av ektopisk graviditet i ART-program är cirka 2,5%, vilket är jämförbart med frekvensen av ektopisk graviditet efter naturlig befruktning i den allmänna kvinnopopulationen (1-2%) [174]. Frekvensen av förekomst av olika lokaliseringar av ektopisk graviditet är: tubal - 90-95% (varav ampullär - 80%, interstitiell - 5-10%, ismisk - 2,5%), äggstocks - 0,2-3,0%, buk - 1,3%, cervikal - 0,15%, heterotopisk - 0,8% [180].

Riskfaktorer för ektopisk graviditet

- Riskgruppen för utveckling av ektopisk graviditet består av patienter med en historia av: PID, äggledaroperation, endometrios, leverans med kejsarsnitt samt kvinnor som röker [181], [182], [183], [184].

- Riskfaktorer förknippade med användningen av ART är: stor volym medium i embryoöverföringskatetern, överföring av embryon nära livmoderns fundus, överföring av> 1 embryo [185], [186], [187].

12.4 Blödning i samband med punktering av äggstocksfolliklar

Epidemiologi

Förekomsten är cirka 0,14% [174]. Den vanligaste komplikationen är mindre yttre blödningar från vaginalväggen vid punkteringsstället, vilket enligt olika författare förekommer i 0,4 - 8,6% av fallen [188], [189], [190]. Intra-abdominal blödning är ett allvarligt, livshotande tillstånd som uppstår på grund av trauma på äggstockens kärl eller skada på stora kärl. Förekommer med en frekvens på 0,03 till 0,5% [190], [191], [192].

Riskfaktorer för blödning

- medfödd brist på koagulationsfaktorer i blodet;

- aspiration av ett stort antal folliklar;

- brott mot tekniken för att utföra follikulär punktering.

- För att förhindra blödning i ART-program rekommenderas att diagnostisera och korrigera störningar i blodkoagulationssystemet vid förberedelsestadiet för behandlingscykeln [192].

Bevisnivå 2B.

- För att förhindra blödning i samband med äggstockspunktion rekommenderas det under denna procedur att utföra ett minimalt antal punkteringar i slidan och äggstockarna, samt att utföra noggrann ultraljudskontroll, att använda färgdopplerkartläggning för bättre visualisering av blodkärlen [191], [192].

Bevisnivå 2B.

Tunna aspirationsnålar rekommenderas för att minska risken för vaginal blödning och svårighetsgraden av punkteringsrelaterad smärta. [88].

Bevisnivå 1A.

Vid blödning inom buken rekommenderas sjukhusvistelse och kirurgisk behandling (helst laparoskopisk tillgång) genom elektrokoagulering av blödningskärl och användning av läkemedel som ökar blodpropp intravenöst och topiskt [190].

Bevisnivå 2B.

konservativa åtgärder stoppar ofta blödning från äggstockarna;

enligt litteraturen krävs kirurgisk behandling hos inte mer än 40-50% av alla sjukhusvistelser för intra-abdominal blödning [190].

12.5. Allergiska reaktioner

Allergiska reaktioner i samband med användning av hormonella läkemedel, i generaliserad form, är kasuistiska. Lokala reaktioner i form av kortvarig rodnad, ödem och klåda i injektionsområdet är relativt sällsynta, vilket inte kräver behandling och läkemedelsuttag. Lokala reaktioner på progesteronpreparat är relativt vanligare, och därför är det nödvändigt att ändra administreringsvägen eller byta till analoger.

12.6. Ovarietorsion

Ovarietorsion hos patienter som deltar i ART-program är en av de sällsynta komplikationerna på 0,08-0,13% [193], [194]. Ovarietorsion kan uppstå både 2-3 veckor efter äggstocksstimulering och under den första och i början av andra trimestern av graviditeten som inträffade efter användning av ART.

Den patogenetiska grunden för torsionen på äggstocken är en signifikant ökning av dess storlek med samma bredd av mesovarium, vilket bidrar till mindre äggstocksstabilitet när det roterar runt sin axel. När äggstocken vrids på grund av en blodtillförsel (delvis eller, mindre ofta, komplett), blödningar i äggstocken, dess ödem och - som ett resultat av detta - en ännu större ökning av dess storlek, vävnadsnekros [195].

Ovariell hyperstimulering är en riskfaktor [194], [196], [197], [198].

Den kliniska bilden av äggstocksvridningen är ospecifik: skarpa smärtor i nedre delen av buken med varierande intensitet, mer uttalad i en av iliacregionerna, illamående, kräkningar, feber. Det finns inga patognomoniska tecken som upptäcks av ultraljud och doppleravbildning, eftersom torsion vanligtvis inte åtföljs av ett fullständigt blodtillförselblock och utveckling av trombos [199], [200], [201].

- För att förhindra äggstocksvridning rekommenderas att förhindra utvecklingen av OHSS [194], [196], [197].

Bevisnivå 4C.

- För att förhindra äggstocksvridning rekommenderas aspiration av det maximala antalet folliklar under follikelpunktering [191].

Bevisnivå 4C.

- Misstänkt ovarietorsion är en indikation för diagnostisk laparoskopi. I avsaknad av nekros är det tillåtet att vrida av benet och bevara äggstocken [191], [195], [200].

Bevisnivå 4C.

12.7. Smittsamma komplikationer

Infektiösa komplikationer (förvärring av kronisk inflammation i livmoderns bihangar, pelvioperitonit, etc.) i ART-program är oftast förknippade med punktering av äggstocksfolliklar [191].

Förekomsten är 0,02-1,5% [202].

- För att förhindra smittsamma komplikationer rekommenderas att man endast utför ART-procedurer i närvaro av "giltiga" testresultat för infektioner (normal biocinos i slidan och livmoderhalsen) och frånvaron av tecken på inflammation; strikt efterlevnad av reglerna för asepsis och antisepsis [191], [202].

Bevisnivå 4C.

- För att förhindra smittsamma komplikationer rekommenderas att man utför ett minimalt antal punkteringar i vaginala och äggstocksväggarna under punkteringen i äggstocksfolliklarna [191], [192].

Bevisnivå 2B.

- Rutinmässig administrering av antibakteriella läkemedel efter äggstockspunktion rekommenderas inte [203].

Bevisnivå 4C.

- Profylaktisk administrering av antibakteriella läkemedel under punktering av äggstocksfolliklar rekommenderas för patienter som riskerar att utveckla smittsamma komplikationer (historia av bäckeninflammationssjukdom, endometrios, vidhäftningar i det lilla bäckenet efter operation) [192], [203].

Bevisnivå 4C.

vid smittsamma komplikationer rekommenderas att avbryta PE i denna behandlingscykel, kryokonservering av embryon (cykelsegmentering).

13. Donation av könsceller och embryon

Oocytdonation utförs med den kvinnliga givarens informerade frivilliga samtycke. Donation kan vara anonym, där donatorns personuppgifter är okända för mottagaren eller inte anonym.

- I ART-program kan både färska och frysta donatorocyter användas. Prognosen anses vara optimistisk när man använder (tinar) minst 9 förglasade äggceller [159].

Bevisnivå 4C.

- Krav på äggdjursgivare: ålder från 18 till 35 år; fysisk och mental hälsa; BMI 30; brist på slående fenotypiska egenskaper [204], [205], [206].

kontraindikationer för deltagande i Oocyte Donation-programmet är: tecken eller ökad risk för HIV-infektion, STI eller andra sjukdomar som kan få mottagaren att smittas; en historia av benmärgstransplantation; närvaron av barn med medfödd patologi; vanligt missfall onkologiska sjukdomar; endokrina störningar.

- Oocytdonatorundersökning utförs på samma sätt som för patienter med ART-program.

- Ytterligare obligatoriska undersökningar är: karyotypning (en gång); medicinsk genetisk rådgivning (en gång); ett intyg från en neuropsykiatrisk dispens (intyget är giltigt i ett år); ett intyg från en narkologisk apotek (intyget är giltigt i ett år); molekylärt biologiskt blodprov för HIV-1 i samband med bestämning av antikroppar av klass M, G till HIV-1,2 och Agp24 / 25; molekylärt biologiskt blodprov för HBV-infektion och HCV-infektion tillsammans med bestämning av antikroppar av klass M, G mot hepatit B- och C-virus (studiens hållbarhet är 3 månader).

enligt klausulerna 8.4.2.3., 8.4.2.7. och 8.4.4.1 av de sanitära och epidemiologiska reglerna SP 3.1.5.2826-10 "Förebyggande av HIV-infektion", är det nödvändigt att samtidigt genomföra molekylärbiologiska studier (PCR, NAT) och immunologiska studier (ELISA, IHLA) för markörer av HIV, hepatit B-virus, hepatitvirus C för att förhindra infektion med blodburna infektioner under transfusion av givarblod och dess komponenter, organ- och vävnadstransplantation och artificiell insemination ".

- Äggstocksstimulering hos äggcelldonatorer är densamma som i IVF- och ICSI-program.

- Det rekommenderas att informera givare av äggceller om möjliga komplikationer av äggstocksstimulering och punktering av äggstocksfolliklar [108].

Bevisnivå 4C.

Spermadonation utförs med informerat frivilligt samtycke från den manliga givaren. Donation kan vara anonym, där donatorns personuppgifter är okända för mottagaren eller icke-anonyma.

- Krav på spermadonatorer: ålder från 18 till 35 år; normala spermieräkningar; fysisk och mental hälsa; bevisad fertilitet hos givaren är önskvärd men krävs inte; brist på slående fenotypiska egenskaper [206].

kontraindikationer för deltagande i Sperm Donation-programmet är: tecken eller ökad risk för HIV-infektion, STI eller andra sjukdomar som kan få mottagaren att smittas; transport av kromosompatologi; belastade ärftlig historia.

- Screening av spermadonatorer utförs på samma sätt som för patienter med ART-program.

- Ytterligare undersökning av spermadonatorer inkluderar: konsultation med en urolog (konsultationsperioden är 1 år); samråd med en allmänläkare (samrådstiden är 1 år); spermogram (innan du startar ett spermadonationsprogram);

karyotypning (en gång); medicinsk genetisk rådgivning (en gång); bestämning av blodgrupp och Rh-faktor (en gång); ett intyg från en neuropsykiatrisk dispens (intyget är giltigt i ett år); ett intyg från en narkologisk apotek (intyget är giltigt i ett år); molekylärt biologiskt blodprov för HIV-1 i samband med bestämning av antikroppar av klass M, G till HIV-1,2 och Agp24 / 25 (testhållbarhet - 3 månader); molekylärt biologiskt blodprov för HBV-infektion och HCV-infektion tillsammans med bestämning av antikroppar av klass M, G mot hepatit B- och C-virus (studiens hållbarhet är 3 månader).

enligt klausulerna 8.4.2.3., 8.4.2.7. och 8.4.4.1 Sanitära och epidemiologiska regler SP 3.1.5.2826-10 "Förebyggande av HIV-infektion", är det nödvändigt att samtidigt genomföra molekylärbiologiska studier (PCR, NAT) och immunologiska studier (ELISA, IHLA) för markörer av HIV, hepatit B-virus, hepatitvirus C för att förhindra infektion med blodburna infektioner under transfusion av donatorblod och dess komponenter, transplantation av organ och vävnader och under artificiell insemination ".

- Det är tillåtet att endast använda kryokonserverad givarsperma efter att ha fått upprepade (6 månader efter kryokonservering) negativa resultat av givarundersökning för bestämning av immunglobuliner M och G till HIV 1,2 och Agp24 / 25, och molekylärbiologiska blodprov för HIV-1, immunglobuliner i klassen M och G till hepatit B- och C-virus och molekylärbiologiska blodprov för HBV-infektion och HCV-infektion, immunglobuliner M och G till Treponema pallidum i blodet.

det rekommenderas att utvärdera flera spermaprover som erhållits efter 2-5 dagars avhållsamhet.

Det finns inga allmänt accepterade kriterier för utvärdering av spermieprover för urval av kandidater för spermadonatorer. De kan skilja sig åt i olika laboratorier. De referensvärden som rekommenderades av WHO under 2010 kan betraktas som de minsta normala spermiparametrarna [64].

- Embryodonatorer kan vara patienter i vilka, efter fullbordandet av bildandet av en komplett familj (födelse av ett barn), oanvända kryokonserverade embryon finns kvar i banken. Med fria beslut och skriftligt informerat samtycke från donatorpatienter kan dessa embryon användas för ett infertilt gift par / ensamstående kvinna (mottagare). I det här fallet måste läkaren analysera resultaten av undersökningen av makarna vid mottagandet av embryona, bedöma uppföljningen och besluta om möjligheten att donera embryon.

- Screening av embryodonatorer utförs på samma sätt som för patienter i ART-program.

- Ytterligare undersökning av embryonala givare inkluderar: medicinsk och genetisk rådgivning (en gång); molekylärt biologiskt blodprov för HIV-1 i samband med bestämning av antikroppar av klass M, G till HIV-1,2 och Agp24 / 25 (testhållbarhet - 3 månader); molekylärt biologiskt blodprov för HBV-infektion och HCV-infektion tillsammans med bestämning av antikroppar i klass M, G mot hepatit B- och C-virus (studiens hållbarhet är 3 månader).

enligt klausulerna 8.4.2.3., 8.4.2.7. och 8.4.4.1 av de sanitära och epidemiologiska reglerna SP 3.1.5.2826-10 "Förebyggande av HIV-infektion", är det nödvändigt att samtidigt genomföra molekylärbiologiska studier (PCR, NAT) och immunologiska studier (ELISA, IHLA) för markörer av HIV, hepatit B-virus, hepatitvirus C för att förhindra infektion med blodburna infektioner under transfusion av givarblod och dess komponenter, organ- och vävnadstransplantation och artificiell insemination ".

- Överföringen av embryon till institutionen måste dokumenteras.

- Donatorembryon kan också erhållas som ett resultat av befruktning av donatorocyter med donatorsperma.

- Urvalskriterier och omfattning av undersökningen av gametdonatorer för programmet "Embryo Donation": samma som för gametdonatorer.

14. Bevarande av reproduktionsfunktionen hos cancerpatienter

Patienter med onkologisk patologi bör varnas för den höga sannolikheten för förlust av reproduktionsfunktion efter kirurgisk behandling av den underliggande sjukdomen, kemoterapi och / eller strålbehandling. Den skadliga effekten på läkemedlets bakterieceller ökar med patientens ålder.

Vid diagnos av cancer bör onkologen diskutera med patienten effekten av malign tumör och dess behandling på reproduktionsfunktionen..

Med tanke på det möjliga utnämningen av förfarandet för att bevara reproduktionsfunktionen hos patienter som diagnostiserats med en malign tumör, måste följande faktorer beaktas:

- prognos för botning av en malign neoplasma;

- prognosticera utsikterna för att erhålla genetiskt material baserat på patientens ålder och tillståndet för äggstocksreserven;

- bestämning av metoden för att erhålla och bevara genetiskt material;

- bedömning av patienternas fysiska tillstånd, vilket möjliggör stimulering av äggstockarna och insamling av äggceller;

- protokollet för äggstocksstimulering bör inte fördröja initieringen av behandlingen för den underliggande sjukdomen.

För att bevara en människas reproduktionsfunktion utförs följande:

- kryokonservering av spermier erhållna genom onani;

- kryokonservering av spermier erhållen genom kirurgi;

- kryokonservering av testikelvävnad.

För att bevara en kvinnas reproduktionsfunktion utförs följande:

- kryokonservering av äggstocksvävnad.

Kryokonservering utförs i ART-kliniken.

Patienter med samtidig onkologisk patologi kan, beroende på situation, rekommenderas följande ART-protokoll:

- ART-program i den naturliga cykeln eller den modifierade naturliga cykeln;

- äggstocksstimuleringsprotokoll med antGnRH [207], [208];

- programmet "IVF och ICSI med in vitro-mognad av äggceller" [209], [210];

- ovariell stimulering med dubbla protokoll.

- Användningen av GnRH-a rekommenderas som en utlösare för den slutliga mognaden av äggceller hos patienter med cancer [208], [211].

Bevisnivå 4C.

- Efter transvaginal punktering, för att skydda äggstockarna från de skadliga effekterna av kemoterapeutiska läkemedel, indikeras administrering av en GnRH-a i 3-6 månader.

förväntad hantering är möjlig efter avbrytande av behandlingen för den underliggande sjukdomen och början av remission;

en period med stabil remission, efter samråd med en onkolog, är det möjligt att överföra kryokonserverade embryon till patientens livmoder i en naturlig eller stimulerad cykel;

surrogatiprogrammet genomförs om det finns kontraindikationer för graviditet.

15. Infertilitet hos gifta par med hiv-infektion

Infektion med HIV är inte en kontraindikation för tillhandahållande av medicinsk vård till patienter som använder ART och AI. Överensstämmande par (båda makarna är smittbärare) och misstämda par (bäraren är en av partnerna) kan behöva denna typ av hjälp.

När det gäller indikationer för användning av reproduktionsteknologi kan HIV-infekterade patienter delas in i två grupper:

- Patienter med normal fertil status (har ingen patologi associerad med infertilitet). Det här är missnöjda gifta par som använder preventivmedel under samlag för att förhindra infektion med en HIV-negativ partner..

- Concordant och discordant par som har infertilitet.

Valet av ett program för ett säkert (inklusive för ett ofödat barn) alternativ för att uppnå graviditet bör utföras av en BPT-specialist ex consilio med den behandlande smittsamma läkaren och informera patienter om möjliga risker för överföring.

Undersökning av patienter och genomförande av ART- eller AI-program är endast möjlig om det finns ett yttrande från Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases (den institution där patienter är registrerade). Slutsatsen bör innehålla ett kort utdrag ur sjukdomshistoria och diagnos, testresultat, en indikation på frånvaron av kontraindikationer och speciella tillstånd (till exempel parallell administrering av antiretroviral terapi) till tillhandahållandet av denna typ av medicinsk vård och graviditet.

Genomföra ART i gifta par med HIV-infektion hos en man

- Modern antiretroviral terapi (APT) kan minska virusbelastningen i blodet till den så kallade "odetekterbara nivån" (mindre än 50 kopior / ml). Att behålla denna nivå med månatlig övervakning i 6 månader, i enlighet med några utländska rekommendationer, anses vara en anledning att betrakta en man som inte farlig i ett smittsamt förhållande, vilket i sin tur är tillräckligt för att tillåta oskyddat samlag under ägglossningsperioden för att uppnå graviditet naturligt av [108].

- Före ART planeras ett samråd med en smittsam läkare vid Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases om frågan om att minska risken för HIV-överföring till en partner och ett ofödat barn, baserat på resultaten av vilka ett utdrag ur den medicinska dokumentationen som visar stadiet och fasen av HIV-infektion, dubbla resultat laboratorieundersökning under de senaste 6 månaderna (lymfocytantal (DM 4+), viral belastning) och en medicinsk rapport om möjligheten att utföra ART för närvarande eller om det är lämpligt att skjuta upp ART tills det subkliniska stadiet av sjukdomen, remissionsfas och detekterbar nivå av HIV-RNA har uppnåtts.

- ART är endast möjligt när en obestämbar nivå av HIV-RNA i blodet uppnås inom 6 månader, dokumenterad i två på varandra följande studier.

före ART rekommenderas det att förskriva APT, oavsett förekomst av kliniska indikationer och laboratorieindikationer för deras utnämning;

i avsaknad av fullständigt undertryckande av HIV-RNA under APT bestäms frågan om möjligheten att utföra ART av en smittsam läkare som deltar i systemet för vård av HIV-infekterade patienter.

- Innan man använder ART bör hiv-missnöjda män och kvinnor använda kondom varje gång de har sex under ingreppet och under graviditeten.

- Befruktningsmetod (IVF eller ICSI) rekommenderas att väljas beroende på infertilitetsfaktorn [212].

Bevisnivå 4C.

- Odling av könsceller och embryon utförs i en separat inkubator [213].

HIV kan finnas i sädesplasma, därför minskar ICSI-befruktning sannolikheten för spermiekontaminering med viruset.

Genomföra ART i gifta par med HIV-infektion hos en kvinna

- Före ART planeras ett samråd med en smittsam läkare vid Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases om frågan om att minska risken för HIV-överföring till en partner och ett ofödt barn, baserat på resultaten av vilka ett utdrag ur den medicinska dokumentationen som visar stadiet och fasen av HIV-infektion, dubbla resultat laboratorieundersökning under de senaste 6 månaderna (lymfocytantal (DM 4+), viral belastning) och ett medicinskt yttrande om möjligheten av ART för närvarande eller om det är lämpligt att skjuta upp ART tills det subkliniska stadiet av sjukdomen, remissionsfasen och detekterbar HIV RNA-nivån har uppnåtts.

- ART är endast möjligt när en obestämbar nivå av HIV-RNA i blodet uppnås inom 6 månader, dokumenterad i två på varandra följande studier.

före ART rekommenderas det att förskriva APT, oavsett förekomst av kliniska indikationer och laboratorieindikationer för deras utnämning;

i frånvaro av fullständigt undertryckande av HIV-RNA under APT bestäms frågan om möjligheten att genomföra ART av en smittsam läkare som deltar i systemet för vård av HIV-infekterade patienter;

invasiva medicinska ingrepp vid multipelgraviditeter (embryonreduktion, kirurgisk korrigering av cervikal insufficiens, etc.) kan leda till en ökad risk för HIV-överföring från mor till barn.

- Ovariestimulering rekommenderas enligt allmänt vedertagna principer.

- Punktering av äggstocksfolliklar och PE bör utföras vid speciellt angivna timmar (som den senaste manipulationen denna dag) eller i separata rum.

- Kryokonservering av embryon rekommenderas i slutna kryobärare (högst ett embryo i vardera) och lagring i ett Dewar-kärl som är särskilt tilldelat för denna patientgrupp..

- Efter avslutat arbete bör rengöring och desinfektion av lokaler och begagnad utrustning utföras. [202].

Bevisnivå 4C.

Arbetsgruppens sammansättning

Abubakirov Aydar Nazimovich - chef för den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Adamyan Leyla Vladimirovna - biträdande chef för den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "från Rysslands hälsodepartement, frilansande obstetriker-gynekolog vid Rysslands hälsodepartement, akademiker vid Ryska vetenskapsakademien, professor.

Andreeva Elena Nikolaevna - chef för institutet för reproduktiv medicin vid federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center of Endocrinology" vid Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper.

Anshina Margarita Beniaminovna - generaldirektör för LLC Center for Reproduction and Genetics "FertiMed", kandidat för medicinska vetenskaper, pristagare av Ryska federationens regering för arbetet "In vitro fertilization program in the treatment of infertile marriage".

Veyukova Maria Aleksandrovna - embryolog vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov "från Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för biologiska vetenskaper.

Voronin Evgeny Evgenievich - överläkare, chef för det vetenskapliga och praktiska centrumet för förebyggande och behandling av hiv-infektion hos gravida kvinnor och barn vid den federala statliga institutionen "Republikanska kliniska smittsamma sjukhus" vid hälsovårdsministeriet i Ryssland, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Gavisova Alla Anatolyevna - Seniorforskare vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Gzgzyan Alexander Mkrtichevich - Chef för avdelningen för assisterad reproduktionsteknik vid Federal State Budgetary Scientific Institution “Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter D.O. Otta ", doktor i medicinska vetenskaper.

Gusev Dmitry Vadimovich - Forskare vid Institutionen för gynekologisk endokrinologi vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium.

Dolgushina Natalia Vitalievna - chef för den vetenskapliga och organisatoriska stödtjänsten för den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsminister, doktor i medicinska vetenskaper, docent.

Isakova Elvira Valentinovna - Chef för avdelningen för assisterad reproduktionsteknik, JSC International Center for Reproductive Medicine, Kandidat för medicinska vetenskaper.

Kalinina Elena Andreevna - chef för reproduktiv hälsoklinik "APT-IVF", doktor i medicinska vetenskaper, pristagare för Ryska federationens regering för arbetet "In vitro-fertiliseringsprogram vid behandling av infertilt äktenskap".

Kalinina Elena Anatolievna - Chef för avdelningen för hjälptekniker vid behandling av infertilitet. Professor B.V. Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallat efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper, docent

Kalugina Alla Stanislavovna - biträdande överläkare för gynekologi och reproduktiv medicin vid AVA-Peter-kliniken. Professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi vid Federal State Budgetary Education Institution of Higher Education "Första St. Petersburgs medicinska universitet uppkallat efter akademiker I.P. Pavlova "från Rysslands hälsovårdsministerium, doktor i medicinska vetenskaper.

Kogan Igor Yurievich - tillförordnad chef för Federal State Budgetary Scientific Institution “Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter D.O. Ott ", Motsvarande medlem av Ryska vetenskapsakademien, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Kodyleva Tatyana Aleksandrovna - embryolog vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium.

Kozachenko Irena Feliksovna - Seniorforskare vid gynekologisk avdelning vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Koloda Yulia Alekseevna - obstetriker-gynekolog, reproduktolog vid Life Line Reproduction Center LLC, docent vid Institutionen för obstetrik och gynekologi vid den ryska medicinska akademin för fortsatt yrkesutbildning vid Rysslands hälsodepartement, kandidat för medicinska vetenskaper.

Korneev Igor Alekseevich - Professor vid Institutionen för urologi vid Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Första Sankt Petersburgs medicinska universitet uppkallat efter akademiker I.P. Pavlova "från Rysslands hälsovårdsministerium, doktor i medicinska vetenskaper.

Korneeva Irina Evgenievna - Chef för Paulsen vetenskapliga och utbildningscentrum för assisterad reproduktionsteknologi vid Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallat efter akademikern V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper.

Korsak Vladislav Stanislavovich - generaldirektör för JSC International Center for Reproductive Medicine, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Krasnopolskaya Ksenia Vladislavovna - chef för reproduktologiavdelningen vid Moskva regionala forskningsinstitut för obstetrik och gynekologi, doktor i medicin, professor, första motsvarande medlem av Ryska vetenskapsakademin inom reproduktiv medicin.

Latysheva Inga Borisovna - biträdande överläkare för organisatoriskt och metodologiskt arbete vid Federal State Institution "Republican Clinical Infectious Diseases Hospital" vid Rysslands hälsodepartement, kandidat för medicinska vetenskaper.

Mishieva Nona Godovna - ledande forskare vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademikern V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper.

Mityurina Elena Viktorovna - Läkare vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Nazarenko Tatyana Alekseevna - chef för institutet för reproduktiv medicin vid den federala statliga budgetinstitutionen National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Nikitin Anatoly Illarionovich - generaldirektör för LLC Baltic Institute of Human Reproductology, doktor i medicinska vetenskaper, pristagare för Ryska federationens regering för arbetet "Program för in vitro-befruktning vid behandling av infertilt äktenskap".

Ovchinnikov Ruslan Igorevich - Chef för kliniskt arbete vid Institutionen för andrologi och urologi vid National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Perminova Svetlana Grigorievna - ledande forskare vid den första gynekologiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper.

Pomerantseva Ekaterina Alekseevna - chef för laboratoriet, centrum för genetik och reproduktiv medicin "GENETIKO", kandidat för biologiska vetenskaper.

Popov Alexander Anatolyevich - chef för avdelningen för endoskopisk kirurgi vid Moskvas regionala forskningsinstitut för obstetrik och gynekologi, doktor i medicinska vetenskaper, professor, vice ordförande för Ryska föreningen för mänsklig reproduktion.

Reshetnikov Igor Vladimirovich - embryolog från JSC "International Center for Reproductive Medicine", kandidat för biologiska vetenskaper.

Rudakova Elena Borisovna - chef för avdelningen för assisterad reproduktionsteknik vid Moskva regionala perinatala centrum, doktor i medicin, professor.

Savina Valentina Andreevna - obstetriker-gynekolog vid JSC "International Center for Reproductive Medicine", kandidat för medicinska vetenskaper.

Sagamonova Karina Yurievna - Direktör för LLC "Center for Human Reproduction and IVF", doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Serebrennikova Klara Georgievna - Vetenskaplig handledare för obstetrik och gynekologi vid Ryska vetenskapsakademins centrala kliniska sjukhus, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Smirnova Anna Anatolyevna - chef för ART-avdelningen vid FertiMed Center for Reproduction and Genetics LLC, assistent vid Institutionen för kvinnors sjukdomar och reproduktiv hälsa vid Institute for Advanced Training of Physicians of the National Medical and Surgical Center uppkallad efter N.I. Pirogov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Smolnikova Veronika Yurievna - ledande forskare vid Institutionen för hjälptekniker vid behandling av infertilitet. prof. BV Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallat efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsminister, doktor i medicinska vetenskaper.

Syrkasheva Anastasia Grigorievna - Seniorforskare vid Institutionen för hjälpteknik vid behandling av infertilitet uppkallad efter professor B.V. Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallat efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsovårdsministerium, kandidat för medicinska vetenskaper.

Tiselko Anna Viktorovna - Seniorforskare vid Institutionen för gynekologisk endokrinologi vid D.O. Obstetrics Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Otta ", kandidat för medicinska vetenskaper.

Filippov Oleg Semenovich - biträdande chef för avdelningen för medicinsk vård för barn och förlossningstjänster vid Rysslands hälsovårdsministerium, professor vid avdelningen för obstetrik och gynekologi FPPOV FSBEI HE "Moscow State University of Medicine and Dentistry uppkallad efter A.I. Evdokimov "från Rysslands hälsovårdsministerium, hedrad doktor i Ryska federationen, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Chernukha Galina Evgenievna - chef för avdelningen för gynekologisk endokrinologi vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper, professor.

Shamugia Nato Livterovna - överläkare vid FertiMed Center for Reproduction and Genetics, Kandidat för medicinska vetenskaper, docent.

Shakhova Marina Aleksandrovna - chef för avdelningen för kvalitetskontroll i assisterad reproduktionsteknologi vid den federala statliga budgetinstitutionen ”National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology uppkallad efter akademiker V.I. Kulakov "Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper.

Sheremetyeva Ekaterina Viktorovna - Läkare vid den rådgivande och diagnostiska avdelningen vid den federala statliga budgetinstitutionen "National Medical Research Center of Endocrinology" vid Rysslands hälsodepartement, kandidat för medicinska vetenskaper.

Yarmolinskaya Maria Igorevna - chef för Institutionen för endokrinologisk reproduktion, chef för centrum för diagnostik och behandling av endometrios vid D.O. gynekologiska forskningsinstitutet för obstetrik, gynekologi och reproduktion Ott ", professor vid Institutionen för obstetrik och gynekologi vid Federal State Budgetary Education Institution of Higher Education" North-Western State Medical University, uppkallat efter II. Mechnikov "från Rysslands hälsodepartement, doktor i medicinska vetenskaper, professor i Ryska vetenskapsakademin.

Riktlinjer för utvecklingsmetodik

Målgruppen för dessa kliniska riktlinjer är obstetriker-gynekologer; studenter, boende, doktorander; lärare, forskare.

I dessa kliniska riktlinjer rankas all information efter nivån på övertygelseförmågan hos rekommendationerna och bevisens tillförlitlighet, beroende på antalet och kvaliteten på studierna i denna fråga.

Säkerhetsnivåer för bevis för diagnostiska ingrepp

UDDHierarki av kliniska prövningsdesigner i fallande ordning av bevisförtroende från 1 till 5
1Systematiska granskningar av referenskontrollerade studier
2Valda studier med referenskontroll
3Studier utan sekventiell kontroll med en referensmetod eller studier med en referensmetod som inte är oberoende av den undersökta metoden
4Icke-jämförande studier, fallbeskrivning
femDet finns bara en grund för åtgärdsmekanismen eller expertutlåtandet

Rekommendationer för diagnosinterventioner

UURAvkodning
AOtvetydig (stark) rekommendation (alla studier är av hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet, deras slutsatser om resultaten av intresse är konsekventa)
ITvetydig (villkorad) rekommendation (inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet och / eller deras slutsatser om resultaten av intresse är inte konsekventa)
FRÅNLåg (svag) rekommendation - brist på tillräcklig kvalitetsbevis (alla studier har låg metodisk kvalitet och deras slutsatser om resultaten av intresse är inte konsekventa)

Möjliga kombinationer av UDD och URD för diagnostiska ingrepp

UDDKriterier för bestämning av SDMSlutlig SDM
1 = Starkaste bevis: systematiska granskningar av referenskontrollerade studierSamtidigt uppfyllande av två villkor: 1. Alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är konsekventa *OCH
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *FRÅN
2 = Individuella studier med referenskontrollSamtidigt uppfyllande av två villkor: 1. Alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är konsekventa *OCH
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *FRÅN
3 = Studier utan sekventiell kontroll med en referensmetod eller studier med en referensmetod som inte är oberoende av testmetodenUppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *FRÅN
4 = Icke-jämförande studier, fallrapportFRÅN
5 = Minst trovärdigt bevis: det finns bara en grund för åtgärdsmekanismen eller expertutlåtandetFRÅN

* Om en CI bedöms beaktas inte detta tillstånd

Säkerhetsnivåer av bevis för botande och förebyggande ingrepp

UDDHierarki av kliniska prövningsdesigner i fallande ordning av bevisförtroende från 1 till 5
1Systematisk granskning av RCT med hjälp av metaanalyser
2Valda RCT: er och systematiska granskningar av studier av design (förutom RCT) med metaanalyser
3Icke-randomiserade jämförande studier, inkl. kohortstudier
4Icke-jämförande studier, fallbeskrivning eller fallserier, fallkontrollstudier
femDet finns bara en grund för interventionens verkningsmekanism (prekliniska studier) eller expertutlåtanden

Styrkor för rekommendationer för botande och förebyggande insatser

UURAvkodning
OCHOtvetydig (stark) rekommendation (alla studier är av hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet, deras slutsatser om resultaten av intresse är konsekventa)
ITvetydig (villkorad) rekommendation (inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet och / eller deras slutsatser om resultaten av intresse är inte konsekventa)
FRÅNLåg (svag) rekommendation - brist på tillräcklig kvalitetsbevis (alla studier har låg metodisk kvalitet och deras slutsatser om resultaten av intresse är inte konsekventa)

Möjliga kombinationer av UDD och URD för botande och förebyggande ingrepp

UDDKriterier för att bestämma SDMSlutlig SDM
1 = Starkaste bevis: systematiska recensioner av RCT med metaanalysSamtidigt uppfyllande av två villkor: 1. Alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är konsekventa *OCH
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventaFRÅN
2 = Valda RCT: er och systematiska granskningar av studier av vilken design som helst (förutom RCT) som använder metaanalysSamtidigt uppfyllande av två villkor: 1. Alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är konsekventa *OCH
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *FRÅN
3 = Icke-randomiserade jämförande studier inkl. kohortstudierSamtidigt uppfyllande av två villkor: 1. Alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är konsekventa *OCH
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Inte alla studier har hög eller tillfredsställande metodisk kvalitet. 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *I
Uppfyllelse av minst ett av villkoren: 1. Alla studier har låg metodisk kvalitet; 2. Forskningsresultaten om resultaten av intresse är inte konsekventa *FRÅN
4 = Icke-jämförande studier, fallrapport eller fallserieFRÅN
5 = Minst tillförlitliga bevis: det finns bara en grund för verkningsmekanismen (prekliniska studier) eller expertutlåtandenFRÅN

* Om en CI bedöms beaktas inte detta tillstånd

Förfarandet för uppdatering av kliniska riktlinjer - revision vart femte år.

Relaterade dokument

Dessa kliniska riktlinjer utvecklades med beaktande av följande regleringsdokument:

1. Förfarandet för användning av assisterad reproduktionsteknik, kontraindikationer och begränsningar av deras användning (beslut från Ryska federationens hälsovårdsministerium daterat 30 augusti 2012 nr 107n).

2. Förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård inom området "obstetrik och gynekologi (med undantag för användning av assisterad reproduktionsteknik)" (beslut från Ryska federationens hälsoministerium daterat 1 november 2012 nr 572n).

3. Beslut från Rysslands hälsovårdsministerium daterat 10 maj 2017 nr 203n "Om godkännande av kriterier för bedömning av kvaliteten på medicinsk vård".

4. Sanitära och epidemiologiska regler "Förebyggande av hiv-infektion" (resolution från Ryska federationens chefsstatsläkare daterad 11 januari 2011 nr 1 (ändrad 21 juli 2016).

5. Federal lag av den 21 november 2011 nr 323-FZ (ändrad den 21 juli 2014) "Om grunderna för att skydda medborgarnas hälsa i Ryska federationen".

Läkarens åtgärdsalgoritmer (flödesscheman)

Infertilt äktenskap (N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N46)

Kvinnlig infertilitet på grund av brist på ägglossning N97.0

Kvinnlig infertilitet av livmoderns ursprung N97.2

Kvinnlig infertilitet av tubal ursprung N97.1

Information till patienter

Sannolikheten för befruktning är störst under de första månaderna av oskyddat samlag och minskar gradvis. Cirka 80% av gifta par blir gravida under de första 6 månaderna.

Tiden till befruktningen ökar med åldern. Förmågan att bli gravid hos kvinnor minskar avsevärt efter 35 år. Hos en man minskar spermieparametrar också efter 35 år, men förmågan att befrukta ett ägg kanske inte ändras förrän 50.

Sannolikheten för befruktning ökar med samlagsfrekvensen varannan dag. Hos män med normal spermiekvalitet förblir koncentrationen och rörligheten normal även med daglig utlösning.

Det troliga uppfattningsintervallet definieras som intervallet på 6 dagar som slutar på ägglossningsdagen. Men den mest optimala tiden för befruktning är de senaste 2-3 dagarna före ägglossningen, som bestäms av ett urinprov. Bestämning av det optimala uppfattningsintervallet är viktigast för gifta par med sällsynt samlag..

Användningen av vattenbaserade, silikonbaserade vaginala smörjmedel och olivolja kan försämra spermiernas överlevnad och minska sannolikheten för befruktning.

Det finns inga bevis för att kroppsposition under och efter samlag kan påverka sannolikheten för befruktning..

En hälsosam livsstil, rätt näring och en hälsosam vikt kan öka sannolikheten för befruktning hos kvinnor med ovulatorisk dysfunktion. Befruktningstiden fördubblas med fetma.

En kvinna som planerar en graviditet ska ta folsyra i en dos av 400 mcg / dag före befruktningen och fram till 12 veckors graviditet för att minska risken för neuralrörsavvikelser hos fostret..

Att konsumera alkohol i mängden 10-20 g etanol per dag och koffein (mer än 5 koppar per dag) kan påverka risken för graviditet negativt. Det är möjligt att rökning påskyndar den åldersrelaterade nedgången i lagring av äggstocksfolliklar. Kvinnor som röker klimakteriet 1-4 år tidigare än icke-rökare.

Under graviditet ökar koffeinkonsumtion på mer än 200-300 mg (2-3 koppar) risken för spontan missfall, men påverkar inte risken för medfödda missbildningar hos fostret.

Bastunvändning minskar inte kvinnans chanser att bli gravid och är säker för en okomplicerad graviditet. Hos män är det lämpligt att rikta livsstilen för att minska de termiska effekterna på testiklarna..

En man eller kvinna som planerar en graviditet och har kroniska virusinfektioner som hepatit B, hepatit C eller HIV bör hänvisas till specialiserade centra med lämplig erfarenhet och kapacitet för att säkerställa adekvat uppföljning med en bedömning av alla risker i samband med födelsen av friska avkommor..

För kvinnor under 35 år bör samråd med en obstetriker-gynekolog för undersökning och behandling börja efter 12 månaders misslyckade försök till naturlig befruktning. För kvinnor över 35 år - efter 6 månader.

För undersökning i samband med frånvaro av graviditet måste ett gift par kontakta en obstetriker-gynekolog och urolog för ett första samråd.

Undersökningen av ett gift par börjar samtidigt: en kvinna - hos en gynekolog, en man - hos en androlog. Undersökningen utförs på kliniken.

Undersökning för att identifiera orsaken till infertilitet hos en kvinna:

- ett samtal med en läkare för att bedöma klagomål och data om menstruationens natur, tidigare transplanterade sjukdomar, tidigare behandling;

- testning för infektioner;

- ägglossningsbedömning (enligt urintestet för ägglossning och nivån av progesteron i blodet, bestämd 6-7 dagar före den förväntade menstruationen);

- bedömning av äggledarnas öppenhet enligt röntgenundersökning (hysterosalpingografi);

- bedömning av livmodern och dess bilagor enligt ultraljudsundersökningsdata (bestäm livmoderns storlek, äggstockar, antalet folliklar i äggstockarna).

Om en kvinna har en regelbunden menstruationscykel och ägglossningen bekräftas, finns det inget behov av att bestämma hela spektrumet av hormoner i blodet, eftersom deras indikatorer inte har någon klinisk betydelse i detta fall.

Ett undantag är anti-Müllerian hormon (AMH). På nivå med detta hormon utvärderar läkaren tillförseln av folliklar i äggstockarna. Detta är viktigt för att bestämma vidare behandling..

Undersökningen av en man börjar med en semenanalys. Detta är den viktigaste indikatorn. Ytterligare undersökningslista bestäms av andrologen.

Examinationen tar 1-2 månader. Baserat på undersökningsresultaten föreskriver läkaren behandling. I 10-15% av fallen kan ett gift par inte fastställa orsaken till infertilitet. Den mest effektiva behandlingen för sådana par är IVF-programmet..

För närvarande är IVF den mest effektiva metoden för att uppnå graviditet inte bara för gifta par med en okänd orsak till infertilitet utan också av alla andra orsaker till frånvaron av graviditet, både hos kvinnor och hos män..

IVF-programmet inkluderar:

stimulering av äggstockarna för att inducera tillväxt av inte en, utan flera folliklar och få flera ägg för befruktning;

- follikelpunktering och oocytuppsamling,

- befruktning av ägg med spermier;

- överföring av embryon till livmoderhålan.

Resultatet av IVF-programmet bedöms efter 14 dagar genom ett uringraviditetstest eller av nivån av hCG i blodet.

Den förväntade graviditetsgraden hos kvinnor under 35 år är cirka 30%. Efter 35 år minskar denna indikator med två gånger och efter 40 år når den sina minimivärden. Med åldern åldras kvinnans kropp, och även om det fortfarande finns en försörjning av folliklar i äggstockarna, börjar äggen mogna och kan inte ge embryot normal genetisk potential. Vid överföring av sådana embryon till livmoderhålan inträffar inte graviditet eller avslutas i ett tidigt skede.

Preimplantation genetisk testning av embryon i IVF-programmet hjälper till att lösa detta problem och att överföra ett genetiskt friskt embryo till livmoderhålan, vilket ökar chansen att inte bara bli gravid utan också bära den. Idag finns en sådan möjlighet i alla kliniker som genomför ART-program..

Läkaren bestämmer behovet av förberedelser för IVF-programmet och listan över behandlingsåtgärder baserat på resultaten av en poliklinisk undersökning..

Feta kvinnor (BMI 30) rekommenderas att gå ner i vikt och korrigera metaboliska störningar. Normal vikt är nyckeln till större framgång för ART-program.

Om patologi i livmoderhålan (polyper, submucösa fibroider, synechiae) detekteras, är kirurgisk hysteroskopi nödvändig, om endometrios, ovarietumörer misstänks, kirurgisk laparoskopi.

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med infertilitet

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med ospecificerad kvinnlig infertilitet (ICD-10 / N97 eller N97.9)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Transvaginal ultraljud i det lilla bäckenet
2.ÄgglossningsbedömningTja, nej
3.Bedömning av äggstocksreserv (FSH, AMH, CAF)Tja, nej
4.Bedömning av TSH-nivåerTja, nej
fem.Utvärdering av äggledarnas öppenhet enligt GHA / ECHO-GSSTja, nej
6.Vaginal smet för renhetTja, nej
7.Molekylär biologisk studie av skrapning från livmoderhalskanalen för att identifiera genetiskt material av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisTja, nej
8.SædanalysTja, nej

Kriterier för bedömning av kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med tubal infertilitet (MKB-10 / N97.1)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Hänvisning till ART-program i fall av äggledars försämring enligt GHA-dataTja, nej
2.Hänvisning till laparoskopi med hydrosalpinxTja, nej
3.Utför laparoskopi och tubektomi i närvaro av hydrosalpinxTja, nej
4.Utföra en morfologisk (histologisk) studie av ett preparat av utskuren vävnad (med kirurgi)Tja, nej

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med infertilitet i samband med frånvaro av ägglossning (MKB-10 / N97.0)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Utvärdering av nivån av PRL, LH, FSH, testosteron, TSHTja, nej
2.Äggstocksstimulering: farmakologisk terapi hos kvinnor med anovulation eller oligo-ägglossning för att bilda normala ägglossningscykler, föremål för normozoospermi i en partner (högst 6 cykler)Tja, nej
3.Hänvisning till ART-program i avsaknad av effektTja, nej

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med livmoderfertilitet (MKB-10 / N97.2), särskilt associerad med medfödd anomali i könsorganen (MKB-10 / Q51)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Utföra en transvaginal bäckens ultraljudTja, nej
2.Hänvisning till laparoskopi, hysteroskopiTja, nej
3.Utför laparoskopi, hysteroskopiTja, nej
4.Utföra en morfologisk (histologisk) studie av ett preparat av utskuren vävnad (med kirurgi)Tja, nej
fem.Uppföljning för att återställa naturlig fertilitet i 6 månader. (underkastad bevarad ägglossning, farbara äggledare, normozoospermia i en partner)Tja, nej
6.Hänvisning till ART-programTja, nej

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med infertilitet av livmoderursprung (MKB-10 / N97.2), i synnerhet associerat med leiomyom i livmodern (MKB-10 / D25)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Utföra transvaginal ultraljud av det lilla bäckenet eller ECHO-GSSTja, nej
2.Hänvisning för hysteroresektoskopi för submuköst uterusleiomyom (MKB-10 / D25.0)Tja, nej
3.Hysteroresektoskopi för submuköst uterusleiomyom (MKB-10 / D25.0)Tja, nej
4.Hänvisning för kirurgisk behandling för subseröst leiomyom i livmodern (MKB-10 / D25.2) i närvaro av: isthmus; stora nodstorlekar; strömavbrott i nodenTja, nej
fem.Hänvisning för kirurgisk behandling för intramuralt uterusleiomyom (ICD-10 / D25.1) i närvaro av: en nod> 4-5 cm; deformation av livmoderhålan; strömavbrott i noden; misslyckade IVF-försökTja, nej
6.Kirurgi för intramuralt uterin leiomyom (MKB-10 / D25.1) i närvaro av: nod> 4-5 cm; deformation av livmoderhålan; strömavbrott i noden; misslyckade IVF-försökTja, nej
7.Utföra en morfologisk (histologisk) studie av ett preparat av utskuren vävnad (med kirurgi)Tja, nej
8.Hänvisning till ART-programTja, nej

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges till patienter med ospecificerad kvinnlig infertilitet (ICD-10 / N97.9)

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Bedömning av ägglossningen (progesteronnivå i cykelns andra fas och / eller ultraljudsmätning)Tja, nej
2.Utvärdering av äggstocksreserv (FSH, AMT, CAF)Tja, nej
3.Bedömning av äggledarnas öppenhet (GHA eller ECHO-GSS)Tja, nej
4.Molekylär biologisk studie av skrapning från livmoderhalskanalen för att identifiera genetiskt material av Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisTja, nej
fem.SædanalysTja, nej
6.Hänvisning till ART-programTja, nej

Kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges till patienter i ART-program

Nej.KvalitetskriterierPrestationsbedömning
1.Genomföra den föreskrivna undersökningen av patienter för användning av ART-programTja, nej
2.Motiv för valet av ART-programTja, nej
3.Ultraljudsövervakning av endometrium och äggstockarTja, nej
4.Tidig punktering av äggstocksfolliklarTja, nej
fem.Kirurgisk spermiehämtning (om det anges)Tja, nej
6.Genomföra ICSI-programmet (om det anges)Tja, nej
7.Biopsi av blastomerer och / eller trofektoderm (om angivet)Tja, nej
8.Överföring av högst 2 embryon till livmoderhålanTja, nej
nio.Kryokonservering av könsceller och embryon (om det anges, lämpliga föremål och informerat medgivande från patienter)Tja, nej
tio.Förebyggande av utvecklingen av allvarliga stadier av ovariellt hyperstimuleringssyndromTja, nej
12.Implementering av programmen "Spermadonation", "Oocytdonation", "Surrogacy", "Embryo Donation" (om angivet)Tja, nej

Referenslista

1. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitioner av infertilitet och återkommande graviditetsförlust: ett utskottets yttrande. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (1): 63.

2. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Tid till graviditet: resultat av den tyska prospektiva studien och inverkan på hanteringen av infertilitet. Hum Reprod [Internet]. 2003; 18 (9): 1959-66.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Reproduktiv hälsa. Infertilitet. [Internet].

4. Menken J, Trussed J, Larsen U. Ålder och infertilitet. Vetenskap [Internet]. 1986; 233 (4771): 1389-94.

5. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger M, Har-Vardi I, Koifman A, et al. Förhållandet mellan varaktigheten av sexuell avhållsamhet och spermakvalitet: analys av 9 489 spermaprov. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (6): 1680-6.

6. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Varaktighet av sexuell abstinens: epididymal och tillbehör sekskörtel sekret och deras förhållande till spermierörlighet. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (l): 221-5.

7. Brosens I, Gordts S, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Hantera infertilitet med metoder för fertilitetsmedvetenhet. Sex Reprod klimakteriet [Internet]. 2006; 4 (l): 13-6.

8. Kutteh WH, Chao CH, Ritter JO, Byrd W. Vaginala smörjmedel för det infertila paret: effekt på spermier. Int J Fertil Menopausal Stud [Internet]. 41 (4): 400-4.

9. Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, Moore SE, Oken E, Poston L, et al. Internationella föreningen för gynekologi och obstetrik (FIGO) rekommendationer om ungdomars, preconception och maternäring: "Think Nutrition First". Int J Gynaecol Obstet. 2015; 131 Tillägg: S213-53.

10. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Rökning och kvinnlig infertilitet: en systematisk granskning och metaanalys. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (6): 1532-9.

11. Baron JA, La Vecchia C, Levi F. Den antiöstrogena effekten av cigarettrökning hos kvinnor. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 162 (2): 502-14.

12. Eggert J, Theobald H, Engfeldt P. Effekter av alkoholkonsumtion på kvinnlig fertilitet under en 18-årsperiod. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (2): 379-83.

13. Jensen TK, Hjollund NH, Henriksen TV, Scheike T, Kolstad H, Giwercman A, et al. Påverkar måttlig alkoholkonsumtion fertiliteten? Uppföljningsstudie bland par som planerar första graviditeten. BMJ. 1998; 317 (7157): 505-10.

14. Barratt CLR, Bjorndahl L, De Jonge CJ, Lamb DJ, Osorio Martini F, McLachlan R, et al. Diagnosen av manlig infertilitet: en analys av bevisen för att stödja utvecklingen av globala WHO-vägledningsutmaningar och framtida forskningsmöjligheter. Hum Reprod Update [Internet]. 2017; 23 (6): 660-80.

15. Bech BH, Obel C, Henriksen TV, Olsen J. Effekt av att minska koffeinintaget på födelsevikt och graviditetslängd: randomiserad kontrollerad studie. BMJ [Internet]. 2007; 334 (7590): 409.

16. Hannuksela ML, Ellahham S. Fördelar och risker med bastubad. Am J Med [Internet]. 2001; 110 (2): 118-26.

17. Povey AC, Clyma J-A, McNamee R, Moore HD, Baillie H, Pacey AA, et al. Modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer för dålig spermakvalitet: en referensstudie. Hum Reprod. 2012; 27 (9): 2799-806.

18. Fillipov O.S. Orsaker och faktorer för utvecklingen av infertilitet bland befolkningen i Sibirien. Epidemiologi och infektionssjukdomar. 2002; (3): 47.

19. Ustinova T.A., Artymuk N.V., Vlasova V.V. PAYA. Infertilitet i Kemerovo-regionen. Mor och barn i Kuzbass. 2010; 1 (40): 37-9.

20. Frolova N.I., Belokrinitskaya T.E. ALI. Förekomst och egenskaper hos infertilitet hos kvinnor i ung fertil ålder som bor i Trans-Baikal Territory. Acta Biomed Sci (Bulletin från All-Russian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences). 2014; 4 (98): 54-8.

21. Z.Yu. E. Frekvens av infertilitet i äktenskapet bland stads- och landsbygdsbefolkningen i Buryatia: resultat av en befolkningsstudie. Grundläggande och klinisk medicin. 2017; 2 (4): 14-21.

22. O "Flynn N. Bedömning och behandling av personer med fertilitetsproblem: NICE riktlinje. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

23 den Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis-associerad tubal faktor subfertilitet: Immunogenetiska aspekter och serologisk screening. Hum Reprod Update [Internet]. 12 (6): 719-30.

24. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T. Tolkning av enkel progesteronmätning vid diagnos av anovulation och defekt lutealfas: observationer på analys av det normala intervallet. Br Med J (Clin Res Ed) [Internet]. 1984; 288 (6410): 7-9.

25. Jordan J, Craig K, Clifton DK, Soules MR. Luteal fasdefekt: känsligheten och specificiteten hos diagnostiska metoder vid vanlig klinisk användning. Fertil Steril [Internet]. 1994; 62 (l): 54-62.

26. de Crespigny LC, O "Herlihy C, Robinson HP. Ultraljudsobservation av mekanismen för mänsklig ägglossning. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1981; 139 (6): 636-9.

27. Murray MJ, Meyer WR, Zaino RJ, Lessey BA, Novotny DB, Ireland K, et al. En kritisk analys av noggrannhet, reproducerbarhet och klinisk nytta av histologisk endometrie-datering hos fertila kvinnor. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (5): 1333-43.

28. Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P. Antral follikelantal, anti-mullerian hormon och inhibin B: prediktorer för ovariesvar i assisterad reproduktionsteknik? BJOG [Internet]. 2005; 112 (10): 1384-90.

29. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. En systematisk granskning av tester som förutsäger äggstocksreserv och IVF-resultat. Hum Reprod Update [Internet]. 12 (6): 685-718.

30. Evers JL, Slaats P, Land JA, Dumoulin JC, Dunselman GA. Förhöjda nivåer av basalt östradiol-17 beta förutsäger dålig respons hos patienter med normala basala nivåer av follikelstimulerande hormon som genomgår in vitro-befruktning. Fertil Steril [Internet]. 1998; 69 (6): 1010-4.

31. Hendriks DJ, Mol B-WJ, Bancsi LFJMM, Te Velde ER, Broekmans FJM. Antral follikelantal i förutsägelsen av dåligt ovariesvar och graviditet efter in vitro-befruktning: en metaanalys och jämförelse med basal follikelstimulerande hormonnivå. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (2): 291-301.

32. Oei SG, Helmerhorst FM, Bloemenkamp KW, Hollants FA, Meerpoel DE, Keirse MJ. Effekten av postkoitaltestet: randomiserad kontrollerad studie. BMJ [Internet]. 1998; 317 (7157): 502-5.

33. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostisk noggrannhet av sonohysterografi, transvaginal sonografi och hysterosalpingografi hos patienter med livmodersjukdomssjukdomar. Fertil Steril [Internet]. -2000; 73 (2): 406-ll.

34. Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S, Grudzinskas JG. Rutinmässig användning av saltlösningshysterosonografi hos 500 på varandra, icke utvalda, infertila kvinnor. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (9): 2463-73.

35. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Kommitténs yttrande: rollen av tubal kirurgi i tiden för assisterad reproduktionsteknik. Fertil Steril. 2012; 97 (3): 539-45.

36. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnos och hantering av kvinnlig infertilitet. JAMA [Internet]. 2003; 290 (13): 1767-70.

37. Balasch J. Undersökning av det infertila paret: utredning av det infertila paret under tiden för assisterad reproduktionsteknik: en tid för omprövning. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (ll): 2251-7.

38. Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, van der Veen F, Mol BWJ, Coppus SFPJ. Värdet av sjukdomshistoria som riskindikator för tuboperitoneal patologi: en systematisk granskning. BJOG [Internet]. 2009; 116 (5): 612-25.

39. Perquin DAM, Dorr PJ, de Craen AJM, Helmerhorst FM. Rutinmässig användning av hysterosalpingografi före laparoskopi i fertilitetsupparbetningen: en randomiserad kontrollerad multicenterstudie. Hum Reprod [Internet]. 2006; 21 (5): 1227-31.

40. Baranov V.S., Kuznetsova T.V. Cytogenetik för mänsklig embryonal utveckling: Vetenskapliga och praktiska aspekter. Utgivare SPb; 2006,640 gnugga.

41. Ginter EK PV. Ärftliga sjukdomar. Nationellt ledarskap. Kort upplaga. GEOTAR-Med. Moskva; 2017.464 gnugga.

42. Sukikh GT, Nazarenko TA, redaktörer. Fruktlöst äktenskap. Moderna metoder för diagnos och behandling. M.: GEOTAR-Media; 2010.518 RUR.

43. NICE-riktlinje ”Fertilitetsproblem: bedömning och behandling”. September 2017.

44. Nazarenko T.A. Stimulering av äggstocksfunktionen. M.: MEDpress-inform; 2015,288 gnugga.

45. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M, et al. Funktionell hypotalamisk amenorré: En riktlinje för klinisk praxis för endokrina samhällen. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2017; 102 (5): 1413-39.

46. ​​Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Rekommendationer från den internationella evidensbaserade riktlinjen för bedömning och hantering av polycystiskt ovariesyndrom. Hum Reprod [Internet]. 2018; 33 (9): 1602-18.

47. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI, Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, et al. ESHRE riktlinje: behandling av kvinnor med för tidig ovarieinsufficiens. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (5): 926-37.

48. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, et al. Diagnos och behandling av hyperprolaktinemi: en riktlinje för klinisk praxis för Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2011; 96 (2): 273-88.

49. G.A. Melnichenko, L.K. Dzeranova, E.A. Pigarova, S.Yu. Vorotnikova, L. Ya. Rozhinskaya IID. Federala kliniska riktlinjer för hyperprolaktinemi: klinisk bild, diagnos, differentiell diagnos och behandlingsmetoder. Endokrinologiska problem. 2013; (6): 19-26.

50. Kulakov VI. Diagnostik och behandling av infertilitet hos kvinnor. I: Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., redaktörer. Praktisk gynekologi (kliniska föreläsningar). M.: MEDpress-inform; 2001. s. 9-39.

51. Noventa M, Gizzo S, Saccardi C, Borgato S, Vitagliano A, Quaranta M, et al. Salpingektomi före assisterad reproduktionsteknik: en systematisk litteraturöversikt. J Ovarian Res [Internet]. 2016; 9 (1): 74.

52. Kroon B, Johnson N, Chapman M, Yazdani A, Hart R, Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence (ACCEPT) group. Fibroider i uttalande om infertilitet-konsensus från ACCEPT (Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence). Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2011; 51 (4): 289-95.

53. Yu D, Wong Y-M, Cheong Y, Xia E, Li T-C. Ashermans syndrom - ett sekel senare. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (4): 759-79.

54. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterina vidhäftningar: en uppdaterad bedömning. Fertil Steril [Internet]. 1982; 37 (5): 593-610.

55. CM CM. Hantering av Ashermans syndrom. Reprod Biomed Online [Internet]. 2011; 23 (l): 63-76..

56. Pabuccu R, Onalan G, Kaya C, Selam B, Ceyhan T, Ornek T, et al. Effektivitet och graviditetsresultat av seriell intrauterin enhetsstyrd hysteroskopisk vidhäftning av intrauterin synechiae. Fertil Steril [Internet]. 2008; 90 (5): 1973-7.

57. Kim T, Ahn KH, Choi DS, Hwang KJ, Lee BI, Jung MH, et al. En randomiserad, multicenter, klinisk studie för att bedöma effekten och säkerheten av alginatkarboximetylcellulosahyaluronsyra jämfört med karboximetylcellulosahyaluronsyra för att förhindra postoperativ intrauterin vidhäftning. J Minim Invasive Gynecol [Internet]. 19 (6): 731-6.

58. Pennes DR, Bowerman RA, Silver TM, Smith SJ. Misslyckad graviditetsterminering under första trimestern: livmoderavvikelse som etiologisk faktor. J Clin Ultraljud [Internet]. 15 (3): 165-70.

59. Dankert T, Vleugels M. Hysteroskopisk resektion av kvarhållen placentavävnad: en genomförbarhetsstudie. Gynecol Surg [Internet]. 2008; 5 (2): 121-4.

60. Kodaman PH, Arid A. Intra-uterina vidhäftningar och fertilitetsresultat: hur man optimerar framgång? Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2007; 19 (3): 207-14.

61. Jungwirth A, Diemer T, Cora Z. Manlig infertilitet. Riktlinjer för EAU. 2016.

62. Chaly ME, Akhvlediani ND, Kharchilava PP. Manlig infertilitet. Ryska kliniska riktlinjer. Urologi. 2016; (1): 2-16.

63. Rowe, P. J., Comhaire, F. H., Hargreave, T. B. & Mellows HI. WHO: s handbok för standardiserad utredning, diagnos och hantering av den infertila mannen. 2000.102 s.

64. Världshälsoorganisationen. WHO: s laboratoriehandbok för undersökning och bearbetning av mänsklig sperma - 5: e upplagan. 2010.287 s.

65. Korneev I.A., Zasseev R.D., Isakova E.V., Kinunen A.A. BNK. Tillhandahållande av medicinsk vård med hjälp av reproduktionstekniker hos män: en översyn av kliniska riktlinjer och en algoritm för patientruttning. Reproduktionsproblem. 2018; 24 (4): 59-65.

66. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F., Gevorkyan M.A., Gus A.I., et al. Endometrios: Diagnos, behandling och rehabilitering. Federala kliniska riktlinjer för hantering av patienter. Adamyan L.V., redaktör. M. 2013.65 s.

67. NICE-riktlinje ”Endometrios: diagnos och hantering”. September 2017.

68. Endometrios. Kliniska riktlinjer. M., 2016.

69. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D "Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE riktlinje: hantering av kvinnor med endometrios. Hum Reprod. 2014; 29 (3): 400-12..

70. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometrios och infertilitet: ett yttrande från kommittén. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (3): 591-8.

71. Polat M, Yarali I, Boynukalin K, Yarali H. In vitro fertilisering för endometriosassocierad infertilitet. Womens Health (Lond Engl) [Internet]. 2015; 11 (5): 633-41.

72 Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Behandling av infertilitet associerad med djup endometrios: definition av terapeutiska balanser. Fertil Steril [Internet]. 2015; 104 (4): 764-70.

73. Kogan E.A, Kalinina E.A, Kolotovkina A.B, Faizullina H.M, Adamyan L.V. Morfologiskt och molekylärt substrat med nedsatt endometriemottaglighet hos infertila patienter med yttre köns endometrios. Obstetrik och gynekologi. 2014; (8): 42-57.

74. Krasnopolskaya K.V., Nazarenko T.A. Kliniska aspekter av behandlingen av infertilitet i äktenskapet. M.: GEOTAR-Media; 2014.376 gnugga.

75. Yazdani A. Kirurgi eller in vitro befruktning: Enkelheten i denna fråga försvårar dess komplexitet. Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 2017; 57 (6): 676-8.

76. Farquhar CM, Liu E, Armstrong S, Arroll N, Lensen S, Brown J. Intrauterin insemination med äggstocksstimulering kontra förväntad hantering för oförklarlig infertilitet (TUI): en pragmatisk, öppen, randomiserad, kontrollerad, tvåcentrerad studie... Lancet (London, England) [Internet]. 2018; 391 (10119): 441-50.

77. Farquhar C, Rombauts L, Kremer JA, Lethaby A, Ayeleke RO. P-piller, gestagen eller östrogen förbehandling för äggstocksstimuleringsprotokoll för kvinnor som genomgår assisterad reproduktionsteknik. Cochrane-databas Syst Rev. 2017; 5: CD006109.

78. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adress: [email protected], Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Förebyggande och behandling av måttligt och svårt ovariellt hyperstimuleringssyndrom: en riktlinje. Fertil Steril [Internet]. 2016; 106 (7): 1634-47.

79. Lambalk CB, Banga FR, Huime JA, Toftager M, Pinborg A, Homburg R, et al. GnRH-antagonist kontra långa agonistprotokoll i IVF: en systematisk granskning och metaanalys som redovisar patienttyp. Hum Reprod Update [Internet]. 2017; 23 (5): 560-79.

80. Wang R, Lin S, Wang Y, Qian W, Zhou L. Jämförelser av GnRH-antagonistprotokoll kontra GnRH-agonistlångt protokoll hos patienter med normal äggstocksreserv: En systematisk genomgång och metaanalys. PLoS One [Internet]. 2017; 12 (4): e0175985.

81. Al-Inany HG, Youssef MA, Ayeleke RO, Brown J, Lam WS, Broekmans FJ. Gonadotrofinfrisättande hormonantagonister för assisterad reproduktionsteknik. Cochrane-databas Syst Rev. 2016; 4: CD001750.

82. van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, et al. Rekombinant kontra urin gonadotrofin för ovarial stimulering i assisterad reproduktionsteknisk cykler. En Cochrane-recension. Hum Reprod Update [Internet]. 18 (2): 111.

83. Mochtar MH, Danhof NA, Ayeleke RO, Van der Veen F, van Wely M. Rekombinant luteiniserande hormon (rLH) och rekombinant follikelstimulerande hormon (rFSH) för ovariestimulering i IVF / ICSI-cykler. Cochrane-databas Syst Rev. 2017; 5: CD005070.

84. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individuell gonadotropindosval med markörer för äggstocksreserv för kvinnor som genomgår in vitro-fertilisering plus intracytoplasmatisk spermieinjektion (IVF / ICSI). Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2018; 2: CD012693.

85. Alviggi C, Conforti A, Esteves SC, Andersen CY, Bosch E, Biihler K, et al. Rekombinant luteiniserande hormontillskott i assisterad reproduktionsteknik: en systematisk översikt. Fertil Steril [Internet]. 2018; 109 (4): 644-64.

86. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C. Användningen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) -agonist för att inducera oocytmognad efter samtidig behandling med GnRH-antagonist hos högriskpatienter som genomgår befruktning förhindrar risken för ovariellt hyperstimuleringssyndrom: en potentiell rando. Fertil Steril [Internet]. 2008; 89 (1): 84-91.

87. Melo M, Busso CE, Bellver J, Alama P, Garrido N, Meseguer M, et al. GnRH-agonist kontra rekombinant HCG i ett oocytdonationsprogram: en randomiserad, prospektiv, kontrollerad, bedömningsblind studie. Reprod Biomed Online [Internet]. 2009; 19 (4): 486-92.

88. Wikland M, Blad S, Bungum L, Hillensjo T, Karlstrom PO, Nilsson S. En randomiserad kontrollerad studie som jämför smärtupplevelse mellan en nydesignad nål med en tunn spets och en standardnål för oocytaspiration. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1377-83.

89. Weiss A, Neril R, Geslevich J, Lavee M, Beck-Fruchter R, Golan J, et al. Fördröjningstid från ägglossningsutlösare till oocytaspiration och oocytmognad i assisterade reproduktionstekniska cykler: en retrospektiv studie. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (2): 419-23.

90. Nargund G, Reid F, Parsons J. Human chorionic gonadotropin-to-oocyte collection interval in a superovulation IVF program. En prospektiv studie. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2001; 18 (2): 87-90.

91. Bjercke S, Tanbo T, Dale PO, Abyholm T. Jämförelse mellan två hCG-till-oocyt aspirationsintervall på resultatet av in vitro-befruktning. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (6): 319-22.

92. Wang W, Zhang X-H, Wang W-H, Uu Y-L, Zhao L-H, Xue S-L, et al. Tidsintervallet mellan hCG-priming och hämtning av äggceller i ART-programmet: en metaanalys. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 901-10.

93. Levy G, Hill MJ, Ramirez Cl, Correa L, Ryan ME, DeChemey AH, et al. Användningen av follikelspolning under oocytåtervinning i assisterad reproduktionsteknik: en systematisk granskning och metaanalys. Hum Reprod [Internet]. 2012; 27 (8): 2373-9.

94. Moore DE, Soules MR, Klein NA, Fujimoto VY, Agnew KJ, Eschenbach DA. Bakterier i överföringskateterspetsen påverkar levande födelsetal efter in vitro-befruktning. Fertil Steril [Internet]. 2000; 74 (6): 1118-24.

95. Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisterad reproduktionsteknik. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2016; (6): CD002118.

96. Phillips SJ, Dean NL, Buckett WM, Tan SL. På varandra följande överföring av dag 3-embryon och dag 5-6 blastocyster ökar den totala graviditetsfrekvensen förknippad med blastocystkultur. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2003; 20 (ll): 461-4.

97. Eskandar MA, Abou-Setta AM, El-Amin M, Almushait MA, Sobande AA. Avlägsnande av livmoderhalsslem före embryotransfer förbättrar graviditetsgraden hos kvinnor som genomgår assisterad reproduktion. Reprod Biomed Online [Internet]. 2007; 14 (3): 308-13.

98. Craciunas L, Tsampras N, Fitzgerald C. Cervikal slemborttagning före embryoöverföring hos kvinnor som genomgår in vitro-fertilisering / intracytoplasmatisk spermieinjektion: en systematisk granskning och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (5): 1302-7.

99. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adress: "[email protected], Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Utföra embryoöverföring: en riktlinje. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 882-96.

100. Brown J, Buckingham K, Buckett W, Abou-Setta AM. Ultraljud kontra "klinisk beröring" för katetervägledning under embryotransferering hos kvinnor. Cochrane-databas Syst Rev. 2016; 3: CD006107.

101. Sroga JM, Montville CP, Aubuchon M, Williams DB, Thomas MA. Effekt av fördröjd kontra omedelbar borttagning av embryotransferkateter på graviditetsresultat under nya cykler. Fertil Steril [Internet]. 2010; 93 (6): 2088-90.

102. Tiras B, Polat M, Korucuoglu U, Zeyneloglu HB, Yarali H. Effekt av embryoersättningsdjup på in vitro-fertilisering och embryoöverföringsresultat. Fertil Steril [Internet]. 2010; 94 (4): 1341-5.

103. Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, Nelen WLDM, Marjoribanks J. Assisterad reproduktionsteknik: en översikt över Cochrane-recensioner. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2015; (7): CD010537.

104. Bontekoe S, Heineman MJ, Johnson N, Blake D. Vidhäftande föreningar i embryoöverföringsmedia för assisterad reproduktionsteknik. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2014; (2): CD007421.

105. Kroon B, Hart RJ, Wong BMS, Ford E, Yazdani A. Antibiotika före embryotransfer i ART. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2012; (3): CD008995.

106. van der Ven H, Diedrich K, Al-Hasani S, Pless V, Krebs D. Effekten av generell anestesi på framgången av embryoöverföring efter human in vitro-befruktning. Hum Reprod [Internet]. 1988; 3 Suppl 2: 81-3.

107. European IVF-monitoring Consortium (EIM), European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, de Mouzon J, et al. Assisterad reproduktionsteknik i Europa, 2013: resultat genererade från europeiska register av ESHRE. Hum Reprod. 2017; 32 (10): 1957-73.

108. O "Flynn N. Bedömning och behandling av personer med fertilitetsproblem: NICE riktlinje. Br J Gen Pract [Internet]. 2014; 64 (618): 50-1.

109. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Elektronisk adress: [email protected], Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology. Vägledning om gränserna för antalet embryon som ska överföras: ett utskottets yttrande. Fertil Steril [Internet]. 2017; 107 (4): 901-3.

110. Mancuso AC, Boulet SL, Duran E, Munch E, Kissin DM, Van Voorhis BJ. Valfri överföring av enstaka embryon hos kvinnor under 38 år minskar flera födelsetal, men inte levande födelsetal, i USA: s fertilitetskliniker. Fertil Steril. 2016; 106 (5): 1107-14.

111. Kissin DM, Kulkarni AD, Mneimneh A, Warner L, Boulet SL, Crawford S, et al. Embryoöverföringsmetoder och multipelfödsel till följd av assisterad reproduktionsteknik: en möjlighet för förebyggande. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 954-61.

112. Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. Rollen för lutealfasstöd vid infertilitetsbehandling: en metaanalys av randomiserade studier. Fertil Steril [Internet]. 1994; 61 (6): 1068-76.

113. Connell MT, Szatkowski JM, Terry N, DeCherney AH, Propst AM, Hill MJ. Timing luteal support i assisterad reproduktionsteknik: en systematisk granskning. Fertil Steril [Internet]. 2015; 103 (4): 939-946.e3.

114. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JAM, Metwally M. Luteal phase support for assisterad reproduktionscykler. Cochrane-databas Syst Rev. 2015; (7): CD009154.

115. Toumaye H, Sukhikh GT, Kahler E, Griesinger G. En fas III randomiserad kontrollerad studie som jämför effekt, säkerhet och tolerabilitet för oral dydrogesteron kontra mikroniserad vaginal progesteron för lutealt stöd vid in vitro-befruktning. Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 2152.

116. Child T, Leonard SA, Evans JS, Lass A. Systematisk granskning av den kliniska effekten av vaginal progesteron för lutealfasstöd i assisterad reproduktionsteknisk cykler. Reprod Biomed Online [Internet]. 2018; 36 (6): 630-45.

117. Shapiro DB, Pappadakis JA, Ellsworth NM, Hait HI, Nagy ZP. Progesteronersättning med vaginal gel kontra i.m. injektion: cykel- och graviditetsresultat hos IVF-patienter som får förglasade blastocyster. Hum Reprod [Internet]. 2014; 29 (8): 1706-11.

118. Al-Ghamdi A, Coskun S, Al-Hassan S, Al-Rejjal R, Awartani K. Korrelationen mellan endometriumtjocklek och resultatet av in vitro-fertilisering och embryoöverföring (IVF-ET). Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2008; 6:37.

119. Användningen av östrogener i ART-program. Vetenskapliga och praktiska rekommendationer. RARCH. 2015.

120. Kol S. Luteolys inducerad av en gonadotropinfrisättande hormonagonist är nyckeln till förebyggande av ovariellt hyperstimuleringssyndrom. Fertil Steril [Internet]. 2004; 81 (l): 1-5.

121. Humaidan P, Papanikolaou EG, Kyrou D, Alsbjerg B, Polyzos NP, Devroey P, et al. Lutealfasen efter GnRH-agonist som utlöser ägglossning: nuvarande och framtidsperspektiv. Reprod Biomed Online [Internet]. 2012; 24 (2): 134-41.

122. Xiao Z, Zhou X, Xu W, Yang J, Xie Q. Den naturliga cykeln är överlägsen hormonersättningsterapicykeln för förglasad konserverad fryst-tinad embryoöverföring. Syst Biol Reprod Med [Internet]. 2012; 58 (2): 107-12.

123. Groenewoud ER, Macklon NS, Cohlen BJ, studiegrupp A. Cryo-tinad embryoöverföring: naturlig kontra artificiell cykel. En icke-underlägsenhetsstudie. (ANTARCTICA-rättegång). BMC Womens Health [Internet]. 2012; 12:27.

124. Liao X, Li Z, Dong X, Zhang H. Jämförelse mellan oral och vaginal östrogenanvändning hos otillräckliga endometriepatienter för fryst-tinad blastocysteröverföring. Int J Clin Exp Pathol [Internet]. 2014; 7 (10): 6992-7.

125. Jung H, Roh HK. Effekterna av E2-tillskott från den tidiga proliferativa fasen till den sena sekretoriska fasen av endometrium i hMG-stimulerad IVF-ET. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2000; 17 (l): 28-33.

126. Kastrop PM, Weima SM, Van Kooij RJ, Te Velde ER. Jämförelse mellan intracytoplasmatisk spermieinjektion och in vitro befruktning (IVF) med hög inseminationskoncentration efter total befruktningsfel i ett tidigare IVF-försök. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (l): 65-9.

127. Verheyen G, Tournaye H, Staessen C, De Vos A, Vandervorst M, Van Steirteghem A. Kontrollerad jämförelse av konventionell in vitro-befruktning och intracytoplasmatisk spermieinjektion hos patienter med astenozoospermi. Hum Reprod [Internet]. 1999; 14 (9): 2313-9.

128. Payne D, Flaherty SP, Jeffrey R, Wames GM, Matthews CD. Framgångsrik behandling av allvarlig manlig faktorfertilitet i 100 på varandra följande cykler med intracytoplasmatisk spermieinjektion. Hum Reprod [Internet]. 1994; 9 (11): 2051-7.

129. Plachot M, Belaisch-Allart J, Mayenga J-M, Chouraqui A, Tesquier L, Serkine AM. Resultat av konventionell IVF och ICSI på syskonocyter i mild manlig faktorfertilitet. Hum Reprod [Internet]. 2002; 17 (2): 362-9.

130. Henkel RR, Schill W-B. Spermipreparat för ART. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2003; 1: 108.

131. ESHRE Guideline Group on Good Practice in IVF Labs, De los Santos MJ, Apter S, Coticchio G, Debrock S, Lundin K, et al. Reviderade riktlinjer för god praxis i IVF-laboratorier (2015). Hum Reprod. 2016; 31 (4): 685-6.

132. Assisterad reproduktionsteknik i Europa 2013: resultat genererade från europeiska register av ESHRE., Calhaz-Jorge C, Christian De Geyter, M S Kupka et al. Reviderade riktlinjer för god praxis i IVF-laboratorier (2015). Hum Reprod [Internet]. 2017; 32 (10): 1957-73.

133. Huang Z, Li J, Wang L, Yan J, Shi Y, Li S. Kort saminkubation av spermier och äggceller för in vitro-befruktningstekniker. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2013; (4): CD009391.

134. Kazem R, Thompson LA, Srikantharajah A, Laing MA, Hamilton MP, Templeton A. Kryokonservering av humana äggceller och befruktning med två tekniker: in vitro-befruktning och intracytoplasmatisk spermieinjektion. Hum Reprod [Internet]. 1995; 10 (10): 2650-4.

135. Gook DA, Edgar DH. Mänsklig oocytkryokonservering. Hum Reprod Update [Internet]. 13 (6): 591-605.

136. Harton GL, Magli MC, Lundin K, Montag M, Lemmen J, Harper JC, et al. ESHRE PGD Consortium / Embryology Special Interest Group - riktlinjer för bästa praxis för polarkropps- och embryobiopsi för preimplantation genetisk diagnos / screening (PGD / PGS). Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (l): 41-6.

137. Thornhill AR, DeDie-Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, Harton GL, Lavery SA, et al. ESHRE PGD Consortium ”Riktlinjer för bästa praxis för klinisk preimplantationsgenetisk diagnos (PGD) och preimplantationsgenetisk screening (PGS)”. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (1): 35-48.

138. ESHRE Capri Workshop Group. Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) 2006: bevis och utveckling. Hum Reprod Update [Internet]. 13 (6): 515-26.

139. van der Westerlaken L, Helmerhorst F, Dieben S, Naaktgeboren N. Intracytoplasmatisk spermieinjektion som en behandling för oförklarlig total befruktningsfel eller låg befruktning efter konventionell in vitro-befruktning. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (3): 612-7.

140. Övningskommittéer från American Society for Reproductive Medicine and Society for Assisted Reproductive Technology. Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) för icke-manlig faktorfertilitet: ett yttrande från utskottet. Fertil Steril [Internet]. 2012; 98 (6): 1395-9.

141. Johnson LNC, Sasson IE, Sammel MD, Dokras A. Förbättrar intracytoplasmatisk spermieinsprutning befruktningsgraden och minskar den totala fertilitetsfel hos par med väldefinierad oförklarlig infertilitet? En systematisk granskning och metaanalys. Fertil Steril [Internet]. 2013; 100 (3): 704-11.

142. Moreno C, Ruiz A, Simon C, Pellicer A, Remohi J. Intracytoplasmatisk spermieinjektion som en rutinindikation hos patienter med låg responder. Hum Reprod [Internet]. 1998; 13 (8): 2126-9.

143. Luna M, Bigelow C, Duke M, Ruman J, Sandler B, Grunfeld L, et al. Ska ICSI rekommenderas rutinmässigt hos patienter med fyra eller färre hämtade äggceller? J Assist Reprod Genet [Internet]. 2011; 28 (10): 911-5.

144. Kim HH, Bundorf MK, Behr B, McCallum SW. Användning och resultat av intracytoplasmatisk spermieinjektion för icke-manlig faktorfertilitet. Fertil Steril [Internet]. 2007; 88 (3): 622-8.

145. Teixeira DM, Barbosa MAP, Ferriani RA, Navarro PA, Raine-Fenning N, Nastri CO, et al. Regelbunden (ICSI) kontra IMSI-spermaval för ultrahög förstoring för assisterad reproduktion. Cochrane-databas Syst Rev. 2013; (7): CD010167.

146. McDowell S, Kroon B, Ford E, Hook Y, Glujovsky D, Yazdani A. Avancerade spermievalstekniker för assisterad reproduktion. Cochrane-databas Syst Rev. 2014; (10): CD010461.

147. Cohen J, Alikani M, Trowbridge J, Rosenwaks Z. Förstärkning av implantation genom selektiv assisterad kläckning med zonborrning av mänskliga embryon med dålig prognos. Hum Reprod [Internet]. 1992; 7 (5): 685-91.

148. Zeng M, Su S, Li L. Effekten av laserassisterad kläckning på graviditetsresultat av kryokonserverad-tinad embryoöverföring: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Lasers Med Sci [Internet]. 2018; 33 (3): 655-66.

149. Carney S-K, Das S, Blake D, Farquhar C, Seif MMW, Nelson L. Assisterad kläckning vid assisterad befruktning (in vitro fertilisering (IVF) och intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Cochrane-databas Syst Rev. 2012; 12: CD001894).

150. Capalbo A, Romanelli V, Cimadomo D, Girardi L, Stoppa M, Dovere L, et al. Implementering av PGD / PGD-A i IVF-kliniker: överväganden för bästa laboratorietillvägagångssätt och hantering. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2016; 33 (10): 1279-86.

151. Martins WP, Rocha IA, Ferriani RA, Nastri CO. Assisterad kläckning av mänskliga embryon: en systematisk granskning och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Hum Reprod Update [Internet]. 17 (4): 438-53.

152. Li D, Yang D-L, An J, Jiao J, Zhou Y-M, Wu Q-J, et al. Effekt av assisterad kläckning på graviditetsresultat: en systematisk granskning och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Sci Rep [Internet]. 2016; 6: 31228.

153. Goossens V, De Rycke M, De Vos A, Staessen C, Michiels A, Verpoest W, et al. Diagnostisk effektivitet, embryonal utveckling och kliniskt resultat efter biopsi av en eller två blastomerer för genetisk diagnos före implantation. Hum Reprod [Internet]. 2008; 23 (3): 481-92.

154. De Vos A, Staessen C, De Rycke M, Verpoest W, Haentjens P, Devroey P, et al. Effekt av embryobiopsi av klyvningssteg med tanke på PGD på implantation av human blastocyst: en potentiell kohort av enstaka embryoöverföringar. Hum Reprod [Internet]. 2009; 24 (12): 2988-96.

155. Munne S, Cohen J. Olämpliga multinukleära humana blastomerer för preimplantation genetisk diagnos. Hum Reprod [Internet]. 1993; 8 (7): 1120-5.

156. Gardner DK, Weissman A, Howies CM, Shoham Z, redaktörer. Lärobok för assisterad reproduktionsteknik. III. London: Informahälsovård; 2009.912 s.

157. PGDIS nyhetsbrev, 19 juli 2016: PGDIS STÄLLNINGSFÖRKLARING OM KROMOSOM MOSAIKISM OCH FÖRPLANTNING AV ANEUPLOIDY TESTNING PÅ BLASTOCYSTEN.

158. Cobo A, Meseguer M, Remold J, Pellicer A. Användning av kryo-bankade äggceller i ett äggdonationsprogram: en prospektiv, randomiserad, kontrollerad, klinisk studie. Hum Reprod. 2010; 25 (9): 2239-46.

159. Cobo A, Garrido N, Pellicer A, Remold J. Sex års erfarenhet av äggdonation med förglasade äggceller: rapport om kumulativa resultat, inverkan av lagringstid och utveckling av en prediktiv modell för oocytöverlevnad. Fertil Steril [Internet ]. 2015; 104 (6): 1426-8.

160. Alfaforskare inom reproduktiv medicin och ESHRE Special Interest Group of Embryology. Istanbuls konsensusverkstad om embryovärdering: ett expertmöte. Hum Reprod [Internet]. 2011; 26 (6): 1270-83.

161. Maheshwari A, Pandey S, Amalraj Raja E, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S. Är fryst embryoöverföring bättre för mödrar och spädbarn? Kan kumulativ metaanalys ge ett definitivt svar? Hum Reprod uppdatering. 2018; 24 (1): 35-58.

162. Rienzi L, Gracia C, Maggiulli R, LaBarbera AR, Kaser DJ, Ubaldi FM, et al. Oocyt-, embryo- och blastocystkryokonservering inom ART: systematisk granskning och metaanalys som jämför långsam frysning mot förglasning för att ge bevis för utvecklingen av global vägledning. Hum Reprod uppdatering. 2017; 23 (2): 139-55.

163. Shi Q, Xie Y, Wang Y, Li S. Vitrifikering kontra långsam frysning för mänsklig äggstocksvävnads kryokonservering: en systematisk översyn och meta-anlaysis. Sci Rep [Internet]. 2017; 7 (1): 8538.

164. Zhou X-H, Zhang D, Shi J, Wu Y-J. Jämförelse av förglasning och konventionell långsam frysning för kryokonservering av äggstocksvävnad med avseende på antalet intakta urfolliklar: En metaanalys. Medicin (Baltimore) [Internet]. 2016; 95 (39): e4095.

165. Justice T, Christensen G. Sperma kryokonserveringsmetoder. Metoder Mol Biol [Internet]. 2013; 927: 209-15.

166. Levron J, Madgar I, Shefi S, Meirow D, Wiser A, Bider D, et al. IVF-resultat med kryokonserverad testikelsperma. Andrologia [Internet]. 2011; 43 (1): 48-51.

167. Hovatta O, Foudila T, Siegberg R, Johansson K, von Smitten K, Reima I. Graviditet till följd av intracytoplasmatisk injektion av spermatozoer från ett fryst-tinat testikelbiopsiprov. Hum Reprod [Internet]. 1996; ll (ll): 2472-3.

168. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J. Sokol R, et al. Den internationella ordlistan om infertilitet och fertilitetsvård, 2017. Fertil Steril. 2017; 108 (3): 393-406.

169. Liss J, Chromik I, Szczyglinska J, Jagiello M, Lukaszuk A, Lukaszuk K. Nuvarande metoder för genetisk diagnos före implantation. Ginekol Pol [Internet]. 2016; 87 (7): 522-6.

170. Kane SC, Willats E, Bezerra Maia E Holanda Moura S, Hyett J, da Silva Costa F. Tekniker för genetisk screening före implantation: Implikationer för klinisk prenatal diagnos. Fosterdiagnost [Internet]. 2016; 40 (4): 241-54.

171. Brezina PR, Anchan R, Kearns WG. Preimplantation genetisk testning för aneuploidi: vilken teknik ska du använda och vilka är skillnaderna? J Assist Reprod Genet. 2016; 33 (7): 823-32.

172. Förebyggande av tvillinggraviditeter efter IVF / ICSI genom överföring av enbart embryo. ESHRE Campus Course Report. Hum Reprod [Internet]. 2001; 16 (4): 790-800.

173. Korneeva E.I. Federal kliniska riktlinjer. Diagnostik och behandling av ovariellt hyperstimuleringssyndrom. Moskva; 2013.

174. Korsak V.S., Smirnova A.A., Shurygina O.V. Register över ART-centra i Ryssland. 2015 års rapport Reproduktionsproblem. 2017; 23 (5): 8-22.

175. Lensen SF, Wilkinson J, Leijdekkers JA, La Marca A, Mol BWJ, Maijoribanks J, et al. Individuell gonadotropindosval med markörer för äggstocksreserv för kvinnor som genomgår in vitro-fertilisering plus intracytoplasmatisk spermieinjektion (IVF / ICSI). Cochrane-databas Syst Rev. 2018; 2: CD012693.

176. Casper RF. Minska risken för OHSS genom GnRH Agonist Triggering. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2015; 100 (12): 4396-8.

177. Tang H, Mourad S, Zhai S-D, Hart RJ. Dopaminagonister för att förhindra ovariellt hyperstimuleringssyndrom. Cochrane-databas Syst Rev [Internet]. 2016; 11: CD008605.

178. Leitao VMS, Moroni RM, Seko LMD, Nastri CO, Martins WP. Kabergolin för förebyggande av ovariellt hyperstimuleringssyndrom: systematisk översyn och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. Fertil Steril [Internet]. 2014; 101 (3): 664-75.

179. Das M, Son W-Y, Buckett W, Tulandi T, Holzer H. In vitro-mognad kontra IVF med GnRH-antagonist för kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom: behandlingsresultat och frekvenser av ovariellt hyperstimuleringssyndrom. Reprod Biomed Online [Internet]. 2014; 29 (5): 545-51.

180. Refaat B, Dalton E, Ledger WL. Ektopisk graviditet sekundär till in vitro fertilisering-embryotransfer: patogena mekanismer och hanteringsstrategier. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2015; 13:30.

181. Shaw JL V, Dey SK, Critchley HOD, Home AW. Nuvarande kunskap om etiologin av människans tubal ektopisk graviditet. Hum Reprod Update [Internet]. 16 (4): 432-44.

182. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Riskfaktorer för ektopisk graviditet: en metaanalys. Fertil Steril [Internet]. 1996; 65 (6): 1093-9.

183. Audebert A, Pouly JL, Bonifacie B, Yazbeck C. Laparoskopisk kirurgi för distala tubal ocklusioner: lärdomar från en historisk serie av 434 fall. Fertil Steril [Internet]. 2014; 102 (4): 1203-8.

184. Hjordt Hansen M V, Dalsgaard T, Hartwell D, Skovlund CW, Lidegaard O. Reproduktiv prognos vid endometrios. En nationell kohortstudie. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2014; 93 (5): 483-9.

185. Egbase PE, Al-Sharhan M, Gmdzinskas JG. Inverkan på livmoderns position och längd på implantation och kliniska graviditetshastigheter i IVF- och embryoöverföringscykler. Hum Reprod [Internet]. 2000; 15 (9): 1943-6.

186. Nazari A, Askari HA, Check JH, O "Shaughnessy A. Embryoöverföringsteknik som orsak till ektopisk graviditet vid in vitro-fertilisering. Fertil Steril [Internet]. 1993; 60 (5): 919-21.

187. Pandian Z, Maijoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S. Antal embryon för överföring efter in vitro-befruktning eller intra-cytoplasmatisk spermieinjektion. Cochrane-databas Syst Rev. 2013; (7): CD003416.

188. Vloeberghs V, Peeraer K, Pexsters A, D "Hooghe T. Ovarian hyperstimulation syndrom och komplikationer av ART. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2009; 23 (5): 691-709..

189. Ozaltin S, Kumbasar S, Savan K. Utvärdering av komplikationer som utvecklas under och efter transvaginal ultraljud - styrd oocytåtervinning. Ginekol Pol [Internet]. 2018; 89 (l): l-6.

190. Bodri D, Guillen JJ, Polo A, Trullenque M, Esteve C, Coll O. Komplikationer relaterade till äggstocksstimulering och oocytåtervinning i 4052 oocytdonatorcykler. Reprod Biomed Online [Internet]. 2008; 17 (2): 237-43.

191. Sarhan A, Muasher SJ. Kirurgiska komplikationer av in vitro-befruktning. Recension. Mellanöstern Fert Soc J. 2007; 12 (1): N1.

192. Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H. Komplikationer av medicinsk assisterad befruktning i 3 500 cykler. Fertil Steril [Internet]. 1998; 70 (4): 638-42.

193. Roest J, Mous H V, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Förekomsten av stora kliniska komplikationer i ett holländskt IVF-program för transport. Hum Reprod Update [Internet]. 2 (4): 345-53.

194. Govaerts I, Devreker F, Delbaere A, Revelard P, Englert Y. Kortvariga medicinska komplikationer av 1500 oocytåtervinningar för in vitro-befruktning och embryoöverföring. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 1998; 77 (2): 239-43.

195. V. I. Kulakov, B. V. Leonov. In vitro-befruktning och dess nya riktningar för behandling av kvinnlig och manlig infertilitet (teoretiska och praktiska tillvägagångssätt): En guide för läkare. MIA. Moskva; 2004,782 gnugga.

196. Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg M, Ben-Rafael Z. Adnexal torsion av hyperstimulerade äggstockar under graviditeter efter gonadotropinbehandling. Fertil Steril [Internet]. 1990; 53 (l): 76-80.

197. Romanski PA, Melamed A, Elias KM, Stanic AK, Anchan RM. Förbindelse mellan högsta östradiolnivåer och äggstocksvridning hos symtomatiska patienter som får gonadotropinbehandling. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2017; 34 (5): 627-31.

198. Kemmann E, Ghazi DM, Corsan GH. Adnexal torsion i menotropininducerade graviditeter. Obstet Gynecol [Internet]. 1990; 76 (3 Ptl): 403-6.

199. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pärlor och fallgropar vid diagnos av äggstocksvridning. Radiografi [Internet]. 28 (5): 1355-68.

200. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: en litteraturöversikt. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2010; 150 (1): 8-12.

201. Mashiach R, Melamed N, Gilad N, Ben-Shitrit G, Meizner I. Sonografisk diagnos av äggstocksvridning: noggrannhet och förutsägbara faktorer. J Ultraljud Med [Internet]. 2011; 30 (9): 1205-10.

202. Steyaert SR, Leroux-Roels GG, Dhont M. Infektioner i IVF: översyn och riktlinjer. Hum Reprod Update [Internet]. 6 (5): 432-41.

203. Pereira N, Hutchinson AP, Lekovich JP, Hobeika E, Elias RT. Antibiotikabehandling för gynekologiska procedurer före och under användning av assisterad reproduktionsteknik: En systematisk granskning. J Pathog [Internet]. 2016; 2016: 4698314.

204. Einarsson S, Bergh C, Friberg B, Pinborg A, Klajnbard A, Karlstrom P-O, et al. Viktminskningsintervention för överviktiga infertila kvinnor före IVF: en randomiserad kontrollerad studie. Hum Reprod. 2017; 32 (8): 1621-30.

205. Cardozo ER, Karmon AE, Gold J, Petrozza JC, Styer AK. Reproduktionsresultat i oocytdonationscykler är associerade med givarens BMI. Hum Reprod [Internet]. 2016; 31 (2): 385-92.

206. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology. Rekommendationer för donation av könsceller och embryon: ett yttrande från kommittén. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (l): 47-62.

207. Cakmak H, Rosen MP. Ovariestimulering hos cancerpatienter. Fertil Steril. 2013; 99 (6): 1476-84.

208. Coyne K, Purdy M, Leary K, Yaklic JL, Lindheim SR, Appiah LA. Utmaningar och överväganden vid optimering av äggstocksstimuleringsprotokoll hos onkofertilitetspatienter. Front Public Heal [Internet]. 2014; 2.

209. Övningskommittéer från American Society for Reproductive Medicine och Society for Assisted Reproductive Technology. In vitro-mognad: ett utskotts yttrande. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (3): 663-6.

210. Shalom-Paz E, Almog B, Shehata F, Huang J, Holzer H, Chian R-C, et al. Fertilitetsbevarande för bröstcancerpatienter som använder IVM följt av oocyt- eller embryoförglasning. Reprod Biomed Online [Internet]. 2010; 21 (4): 566-71.

211. Reddy J, Turan V, Bedoschi G, Moy F, Oktay K. Utlöser slutlig oocytmognad med gonadotropinfrisättande hormonagonist (GnRHa) kontra humant koriongonadotropin (hCG) hos patienter med bröstcancer som genomgår fertilitetsbevarande: en utökad erfarenhet. J Assist Reprod Genet [Internet]. 2014; 31 (7): 927-32.

212. Semprini AE, Macaluso M, Hollander L, Vucetich A, Duerr A, Mor G, et al. Säker uppfattning för hiv-diskordanta par: insemination med bearbetad sperma från den hiv-infekterade partnern. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2013; 208 (5): 402.el-9.

213. Marques C, Guerreiro C, Soares SR. Ljus och skuggor om effektiviteten hos IVF hos HIV-infekterade kvinnor: En systematisk granskning. Infektera Dis Obstet Gynecol [Internet]. 2015; 2015: 517208.

Dokumentöversikt

De kliniska riktlinjerna innehåller moderna metoder för diagnos och behandling av kvinnlig infertilitet. Given:

- faktorer som påverkar början av graviditeten;

- former av kvinnlig infertilitet;

- assisterad reproduktionsteknik;

- algoritmer för läkarens handlingar;

- information för patienter;

- kriterier för att bedöma kvaliteten på medicinsk vård som ges patienter med infertilitet.

Det Är Viktigt Att Veta Om Planering

Vad bör fostrets vikt ha i veckor av graviditeten?

Infertilitet

Fostervikt är ett mycket viktigt kriterium för att bedöma dess utveckling. Tillsammans med andra diagnostiska parametrar tillåter det läkaren att dra en slutsats om hur graviditeten fortskrider, huruvida den utvecklas i princip och om barnet utsätts för patogena faktorer.

Morgon att kalla menstruation: hur man tar när menstruationen kommer efter att ha tagit drogen?

Näring

Störningar i menstruationscykeln uppstår av olika skäl, men oftare är hormonella störningar skyldiga. Vanligtvis föreskriver gynekologen läkemedlet "Utrozhestan" i denna situation.

Vad är det mest exakta graviditetstestet

Analyser

Kravet på mycket tidig diagnos av graviditet har ökat enormt idag. Våra mödras dagar, som tydligt visste, är borta. Det finns inget sätt att "titta bakom hemlighetens slöja" förrän två veckor med försenad menstruation (först då kunde graviditeten fastställas av gynekologen vid en rutinundersökning).

Vilken allergivänlig blandning är bättre

Infertilitet

Vilken allergivänlig blandning att väljaAnvändningen av allergivänliga blandningar sker på rekommendation av en barnläkare och under hans överinseende. Sådana produkter kan inte införas i barnets kost på egen hand..